آسیب حاد کلیه و نفرولوژی مراقبت‌های ویژه

آسیب حاد کلیه (AKI) یک کاهش ناگهانی در عملکرد کلیه است – که به صورت افزایش کراتینین سرم و/یا کاهش برون‌ده ادراری طی ساعات تا روزها اندازه‌گیری می‌شود – و یکی از شایع‌ترین اختلالات عملکردی اندام است که در بیماران بستری و بدحال مشاهده می‌شود. این بخش خواننده را با نحوه تعریف و مرحله‌بندی AKI، مکانیسم‌ها و سندرم‌های اصلی ایجادکننده آن، و نقش نفرولوژی در مراقبت‌های ویژه، از جمله حمایت اندامی خارج بدنی، آشنا می‌کند.

Definition

آسیب حاد کلیه یک سندرم بالینی از وخامت سریع (طی ساعات تا روزها) عملکرد کلیه است که توسط KDIGO به عنوان افزایش کراتینین سرم، کاهش برون‌ده ادراری، یا هر دو، فراتر از آستانه‌های تعریف شده، تعریف می‌شود؛ نفرولوژی مراقبت‌های ویژه زیرشاخه‌ای است که به AKI و حمایت کلیوی در بیماران بدحال می‌پردازد.

Scope

این بخش اصول مفهومی و بالینی AKI و نفرولوژی مراقبت‌های ویژه را گردآوری می‌کند: سیستم‌های طبقه‌بندی اجماعی (RIFLE، AKIN، KDIGO)، دسته‌بندی‌های اصلی علّی و سندرم‌های خاص (نکروز حاد توبولی، AKI مرتبط با کنتراست، AKI مرتبط با رابدومیولیز)، و درمان جایگزینی کلیه که در بخش مراقبت‌های ویژه استفاده می‌شود. این موارد به عنوان موضوعات مرجع برای درک پاتوفیزیولوژی و شواهد، و نه به عنوان پروتکل‌های بالینی، مورد بررسی قرار می‌گیرند.

Sub-topics

• نکروز حاد توبولی
• طبقه‌بندی و مکانیسم‌های AKI
• نفروپاتی ناشی از کنتراست
• درمان جایگزینی کلیه در مراقبت‌های ویژه
• رابدومیولیز و آسیب حاد کلیه

Core questions

• آسیب حاد کلیه چگونه تعریف، مرحله‌بندی و از بیماری مزمن کلیه متمایز می‌شود؟
• دسته‌بندی‌های پیش‌کلیوی، ذاتی (به ویژه نکروز حاد توبولی) و پس‌کلیوی AKI کدامند؟
• کدام سندرم‌های خاص – AKI مرتبط با کنتراست، AKI مرتبط با رابدومیولیز – مکانیسم‌های متمایز را نشان می‌دهند؟
• چه زمانی و چگونه از درمان جایگزینی کلیه برای حمایت از بیماران بدحال مبتلا به AKI استفاده می‌شود؟
• یک دوره AKI چگونه با پیامدهای طولانی‌مدت کلیوی مرتبط است؟

Key concepts

• تعریف و مرحله‌بندی AKI (معیارهای KDIGO)
• کراتینین سرم و برون‌ده ادراری به عنوان نشانگرهای عملکردی
• دسته‌بندی‌های پیش‌کلیوی، ذاتی و پس‌کلیوی
• نکروز حاد توبولی
• انتقال AKI به CKD
• درمان جایگزینی کلیه در ICU
• تعادل مایعات و حمایت همودینامیک

Mechanisms

AKI از طریق کاهش پرفیوژن کلیوی (پیش‌کلیوی)، آسیب مستقیم به نفرون – اغلب اپیتلیوم توبولی (ذاتی، کلاسیکاً نکروز حاد توبولی)، و انسداد جریان ادرار (پس‌کلیوی) ایجاد می‌شود. در بیماران بدحال، این مکانیسم‌ها اغلب همپوشانی دارند: سپسیس، هیپوولمی، نفروتوکسین‌ها، و بی‌ثباتی همودینامیک با هم عمل می‌کنند، و از دست دادن فیلتراسیون گلومرولی حاصله به صورت افزایش کراتینین سرم و کاهش برون‌ده ادراری ظاهر می‌شود. چاولا و همکاران توضیح می‌دهند که چگونه یک دوره AKI همیشه به طور کامل برگشت‌پذیر نیست و می‌تواند زمینه را برای بیماری مزمن کلیه فراهم کند، و AKI و CKD را به عنوان سندرم‌های به هم پیوسته و نه رویدادهای جداگانه در نظر می‌گیرند.

Clinical relevance

AKI یک عارضه شایع در بیمارستان و بخش‌های مراقبت ویژه است و با افزایش موربیدیته، طولانی‌تر شدن مدت بستری در بیمارستان، و پیامدهای نامطلوب طولانی‌مدت کلیوی مرتبط است؛ تشخیص و توصیف آن برای پزشکی مراقبت‌های ویژه و نفرولوژی حیاتی است. این مدخل مفاهیم و شواهدی را که زیربنای مراقبت از AKI هستند، توصیف می‌کند و جایگزینی برای ارزیابی یا مدیریت بالینی فردی نیست.

Epidemiology

AKI بخش قابل توجهی از بیماران بستری و اکثریت بیماران در بخش‌های مراقبت ویژه را تحت تأثیر قرار می‌دهد، زمانی که تعاریف اجماعی اعمال می‌شوند، با سپسیس، جراحی‌های بزرگ، و مواجهه با نفروتوکسین‌ها از جمله عوامل اصلی؛ شدت بر اساس مرحله KDIGO با پیامدهای بدتر مرتبط است، و حتی AKI خفیف نیز با توسعه بعدی یا پیشرفت به بیماری مزمن کلیه مرتبط است.

Evidence & guidelines

راهنمای بالینی KDIGO 2012 برای آسیب حاد کلیه، تعریف و چارچوب مرحله‌بندی بین‌المللی غالب را ارائه می‌دهد و شواهد مربوط به پیشگیری، ارزیابی، و مدیریت را بر اساس معیارهای قبلی RIFLE و AKIN ترکیب می‌کند. مرورهای روایتی توسط رونکو و همکاران و توسط کلوم و پرول، پاتوفیزیولوژی و دیدگاه مراقبت‌های ویژه را خلاصه می‌کنند.

History

AKI مدت‌ها به عنوان «نارسایی حاد کلیه» توصیف می‌شد، اصطلاحی که فاقد تعریف استاندارد بود. معرفی معیارهای RIFLE (2004) و اصلاحیه AKIN (2007) تعاریف درجه‌بندی شده و اجماعی را ایجاد کرد که راهنمای KDIGO 2012 آن‌ها را هماهنگ و گسترش داد. به موازات آن، رشد نفرولوژی مراقبت‌های ویژه، حمایت کلیوی خارج بدنی را به عنوان بخشی روتین از مراقبت‌های ویژه تثبیت کرد، و تشخیص ارتباط AKI به CKD، AKI را به عنوان وضعیتی با پیامدهای طولانی‌مدت بازتعریف کرد.

Debates

زمان‌بندی درمان جایگزینی کلیه در AKI بیماران بدحال چگونه باید باشد؟

اینکه آیا درمان جایگزینی کلیه زودتر شروع شود یا برای نشانه‌های معمول صبر شود، در چندین کارآزمایی تصادفی با نتایج متفاوت مورد آزمایش قرار گرفته است، و استراتژی بهینه زمان‌بندی همچنان یک سوال فعال است.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Lakhmir S. Chawla

Seminal works

• khwaja-2012
• ronco-2019
• chawla-2014

Frequently asked questions

تفاوت بین آسیب حاد کلیه و بیماری مزمن کلیه چیست؟

AKI یک کاهش ناگهانی در عملکرد کلیه طی ساعات تا روزها است که ممکن است برگشت‌پذیر باشد، در حالی که CKD یک کاهش پایدار در عملکرد کلیه طی ماه‌ها یا سال‌ها است؛ این دو به هم مرتبط هستند، زیرا یک دوره AKI می‌تواند به CKD کمک کند یا آن را آشکار سازد.

چرا AKI مرحله‌بندی می‌شود؟

مرحله‌بندی بر اساس معیارهای KDIGO، با استفاده از تغییرات در کراتینین سرم و برون‌ده ادراری، یک معیار استاندارد شده از شدت را فراهم می‌کند که با پیامدها همبستگی دارد و از توصیف و تحقیقات سازگار حمایت می‌کند.