نکروز حاد توبولی
نکروز حاد توبولی (ATN) شایعترین شکل آسیب حاد کلیوی ذاتی است که در اثر آسیب به اپیتلیوم توبولی کلیه ناشی از ایسکمی یا نفروتوکسینها ایجاد میشود. با وجود نام تاریخی آن، ضایعه غالب اغلب آسیب سلولی توبولی تحت کشنده (sublethal) است تا نکروز آشکار، و اصطلاح «آسیب حاد توبولی» به طور فزایندهای ترجیح داده میشود.
Definition
نکروز حاد توبولی، آسیب حاد کلیوی ذاتی است که در نتیجه آسیب به سلولهای اپیتلیال توبولی کلیه، اغلب به دلیل ایسکمی یا مواجهه با نفروتوکسینها، منجر به اختلال در عملکرد توبولی و کاهش فیلتراسیون گلومرولی میشود.
Scope
این مدخل به پاتوفیزیولوژی، علل اصلی (ایسکمیک و نفروتوکسیک) و سیر معمول ATN به عنوان عامل اصلی ذاتی AKI در بیماران بستری و بدحال میپردازد. این یک مرجع در مورد مکانیسم و تاریخچه طبیعی بیماری است و مدیریت فردی را تجویز نمیکند.
Core questions
- چه چیزی به اپیتلیوم توبولی در ATN آسیب میرساند و چگونه این امر فیلتراسیون گلومرولی را کاهش میدهد؟
- ATN ایسکمیک و نفروتوکسیک چه تفاوتهایی با هم دارند؟
- چرا «آسیب حاد توبولی» اغلب به «نکروز حاد توبولی» ترجیح داده میشود؟
- سیر بالینی مورد انتظار و پتانسیل بهبودی چیست؟
Key concepts
- آسیب سلولهای اپیتلیال توبولی
- ATN ایسکمیک
- ATN نفروتوکسیک
- ریزش سلولهای توبولی و تشکیل کست
- بازخورد توبولوگلومرولی
- فازهای نگهداری و بهبودی
- کستهای گرانولار قهوهای گلآلود
Mechanisms
در ATN ایسکمیک، کاهش جریان خون کلیوی، سلولهای توبولی را از انرژی محروم میکند و باعث از دست دادن قطبیت سلولی، اختلال در اسکلت سلولی، جدا شدن سلولهای زنده و غیرزنده به داخل لومن و تشکیل کستهای انسدادی میشود؛ نشت معکوس فیلترا و بازخورد توبولوگلومرولی نیز فیلتراسیون گلومرولی را بیشتر کاهش میدهد. ATN نفروتوکسیک شامل سمیت سلولی مستقیم ناشی از عواملی است که در توبولها متمرکز میشوند یا توسط آنها پردازش میشوند. توصیفات مدرن، که توسط کلوم و پرول و توسط رونکو و همکاران خلاصه شده است، تأکید میکنند که بخش زیادی از آسیب اپیتلیال تحت کشنده و بالقوه برگشتپذیر است، با مشارکت التهاب و تغییرات میکرواسکولار، بنابراین «نکروز» ساختاری که نام کلاسیک به آن اشاره دارد، اغلب محدود است.
Clinical relevance
ATN سهم بزرگی از AKI ذاتی را در بیمارستان و بخش مراقبتهای ویژه به خود اختصاص میدهد و درک مکانیسمهای آن زیربنای تشخیص آسیبهای ایسکمیک و نفروتوکسیک و انتظار یک فاز نگهداری و به دنبال آن بهبودی بالقوه است. این مدخل مفاهیم را منتقل میکند و مبنایی برای تشخیص یا درمان فردی نیست.
Epidemiology
ATN علت غالب AKI ذاتی در میان بیماران بستری و بدحال است که اغلب در زمینه سپسیس، جراحیهای بزرگ، افت فشار خون و مواجهه با نفروتوکسینها ایجاد میشود؛ شدت و وجود نارسایی چند عضوی بر احتمال و کامل بودن بهبودی کلیوی تأثیر میگذارد.
Evidence & guidelines
دستورالعمل KDIGO 2012 ارزیابی و مدیریت حمایتی AKI، از جمله آسیب ایسکمیک و نفروتوکسیک را چارچوببندی میکند. مطالعه VA/NIH ATN (پالفسکی و همکاران، 2008) یک کارآزمایی تصادفیسازی شده برجسته در AKI بیماران بدحال است که هیچ مزیتی برای درمان جایگزینی کلیه با شدت بیشتر نسبت به شدت کمتر پیدا نکرد و نحوه ارائه حمایت کلیوی در این شرایط را مشخص کرد. بررسیهای رونکو و کلوم و پرول پاتوفیزیولوژی فعلی را ترکیب میکنند.
History
مفهوم بالینی-پاتولوژیک نکروز حاد توبولی از مشاهدات آسیب له شدگی و شوک در اوایل تا اواسط قرن بیستم پدید آمد، زمانی که آسیب توبولی با نارسایی حاد کلیوی مرتبط شد. کارهای بعدی درک را از نکروز صرفاً ساختاری به سمت طیفی از آسیب توبولی تحت کشنده، التهاب و اختلال عملکرد میکرواسکولار اصلاح کرد و اصطلاح جایگزین «آسیب حاد توبولی» را برانگیخت.
Debates
- آیا «نکروز» یک توصیفگر دقیق است؟
- از آنجا که مطالعات بیوپسی و تجربی اغلب آسیب تحت کشنده را به جای مرگ گسترده سلولی نشان میدهند، بسیاری از نویسندگان معتقدند که «آسیب حاد توبولی» بهتر منعکسکننده بافتشناسی است، اگرچه «نکروز حاد توبولی» همچنان در استفاده رایج است.
Key figures
- John A. Kellum
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Paul M. Palevsky
Related topics
Seminal works
- ronco-2019
- palevsky-2008
Frequently asked questions
- دو علت اصلی نکروز حاد توبولی چیست؟
- ایسکمی (کاهش پرفیوژن کلیوی، مانند شوک یا سپسیس) و نفروتوکسینها دو علت اصلی آسیب به اپیتلیوم توبولی در ATN هستند.
- آیا کلیه میتواند پس از نکروز حاد توبولی بهبود یابد؟
- از آنجا که سلولهای اپیتلیال توبولی میتوانند بازسازی شوند، عملکرد کلیه اغلب پس از رفع عامل آسیبرسان بهبود مییابد، اگرچه بهبودی ممکن است ناقص باشد، به ویژه در آسیبهای شدید یا طولانیمدت.