نفروپاتی ناشی از کنتراست

نفروپاتی ناشی از کنتراست — که به طور فزاینده‌ای آسیب حاد کلیوی مرتبط با کنتراست نامیده می‌شود — کاهش حاد در عملکرد کلیه است که پس از تجویز داخل عروقی ماده حاجب یددار رخ می‌دهد. انتساب علّی آن مورد بازبینی قرار گرفته است، زیرا بسیاری از موارد ظاهری AKI مرتبط با کنتراست ممکن است منعکس‌کننده بیماری زمینه‌ای بیمار و روند درمانی باشد تا صرفاً ماده حاجب.

Definition

نفروپاتی ناشی از کنتراست، آسیب حاد کلیوی است — افزایش کراتینین سرم فراتر از یک آستانه تعریف‌شده در عرض چند روز — که به دنبال تجویز داخل عروقی ماده حاجب یددار رخ می‌دهد و به علت دیگری قابل انتساب نیست؛ اصطلاح گسترده‌تر AKI مرتبط با کنتراست، عدم قطعیت در مورد علیت مستقیم را منعکس می‌کند.

Scope

این مدخل به مکانیسم‌های پیشنهادی، عوامل خطر شناخته‌شده و امتیازدهی خطر، سؤال مورد بحث در مورد میزان تأثیر ماده حاجب در ایجاد AKI، و شواهد مربوط به هیدراسیون پیشگیرانه می‌پردازد. این یک مرجع مفهومی است و آستانه‌ها یا پروتکل‌هایی برای بیماران منفرد ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• ماده حاجب یددار از چه مکانیسم‌هایی ممکن است به کلیه آسیب برساند؟
• چه کسانی در معرض خطر بالاتری هستند و این خطر چگونه تخمین زده می‌شود؟
• چه میزان از AKI مرتبط با کنتراست توسط خود ماده حاجب ایجاد می‌شود؟
• شواهد در مورد هیدراسیون وریدی پیشگیرانه چه می‌گوید؟

Key concepts

• ماده حاجب یددار
• AKI مرتبط با کنتراست (تغییر اصطلاحات)
• هیپوکسی مدولای کلیه
• سمیت سلول‌های توبولی
• بیماری مزمن کلیوی از قبل موجود به عنوان یک عامل خطر
• نمره خطر مهران
• هیدراسیون وریدی پیشگیرانه

Mechanisms

مکانیسم‌های پیشنهادی، که توسط مهران و همکارانش خلاصه شده‌اند، شامل تنگی عروق و هیپوکسی مدولای کلیه، سمیت مستقیم اپیتلیال توبولی، و استرس اکسیداتیو است که خواص اسمزی و ویسکوزیته ماده حاجب نیز در آن نقش دارند. با این حال، مقایسه‌های کنترل‌شده معاصر نشان می‌دهد که در بسیاری از بیماران، آسیب کلیوی منتسب به کنتراست، منعکس‌کننده آسیب‌های همزمان همودینامیک، سپتیک یا رویه‌ای است، به همین دلیل این حوزه به سمت اصطلاح AKI مرتبط با کنتراست حرکت کرده است تا ارتباط را از علیت جدا کند.

Clinical relevance

AKI مرتبط با کنتراست برای تصویربرداری و روش‌های مداخله‌ای اهمیت دارد زیرا با پیامدهای نامطلوب مرتبط بوده و بیماری کلیوی از قبل موجود نگرانی‌هایی را ایجاد می‌کند؛ درک مکانیسم‌ها، عوامل خطر و محدودیت‌های انتساب علّی، نحوه تفسیر چنین خطری را مشخص می‌کند. این مدخل توصیفی است و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های فردی در مورد تصویربرداری یا پیشگیری نیست.

Epidemiology

میزان بروز گزارش‌شده به طور گسترده‌ای با تعریف مورد استفاده، مسیر و حجم کنتراست، روش درمانی، و به ویژه عملکرد پایه کلیه جمعیت متفاوت است؛ بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی از قبل موجود، دیابت، و بی‌ثباتی همودینامیک در معرض خطر تخمینی بالاتری هستند، که توسط ابزارهایی مانند نمره خطر مهران ثبت شده است.

Evidence & guidelines

دستورالعمل KDIGO 2012 به پیشگیری از AKI ناشی از کنتراست در چارچوب AKI خود می‌پردازد. کارآزمایی تصادفی AMACING (نیجسن و همکاران، 2017) نشان داد که هیدراسیون وریدی پیشگیرانه در بیماران پرخطر دریافت‌کننده کنتراست داخل عروقی، نسبت به عدم پیشگیری، غیرپایین‌تر است و به ارزیابی مجدد پیشگیری روتین کمک می‌کند. بررسی مهران و همکارانش مکانیسم‌ها، خطر و بحث علیت را ترکیب می‌کند.

History

نفروپاتی رادیوکنتراست به عنوان یک خطر شناخته‌شده ماده حاجب یددار در دوران عوامل با اسمولاریته بالاتر توصیف شد، و نمرات خطر مانند مهران (2004) پیش‌بینی آن را رسمی کرد. با ورود عوامل با اسمولاریته پایین‌تر و ایزواسمولار و ظهور مطالعات کنترل‌شده بهتر، خطر قابل انتساب کاهش یافت، کارآزمایی AMACING هیدراسیون پیشگیرانه روتین را زیر سؤال برد، و اصطلاحات به سمت AKI مرتبط با کنتراست تغییر یافت.

Debates

چه میزان AKI واقعاً توسط ماده حاجب ایجاد می‌شود؟

مطالعات تطبیق‌یافته با تمایل و کنترل‌شده نشان می‌دهد که بخش قابل توجهی از AKI پس از کنتراست به دلیل بیماری همزمان است تا عامل، بنابراین سهم علّی مستقل ماده حاجب مدرن مورد بحث است.

آیا هیدراسیون پیشگیرانه روتین در بیماران پرخطر توجیه می‌شود؟

کارآزمایی AMACING هیچ سودی از هیدراسیون وریدی پیشگیرانه نسبت به عدم آن در بیماران پرخطر پیدا نکرد، که پیش‌فرض قبلی پیشگیری روتین را به چالش کشید.

Key figures

• Roxana Mehran
• Steven D. Weisbord
• Estelle C. Nijssen
• Joachim E. Wildberger

Seminal works

• mehran-2019
• mehran-2004
• nijssen-2017

Frequently asked questions

چرا اکنون اصطلاح 'AKI مرتبط با کنتراست' ترجیح داده می‌شود؟

زیرا مطالعات کنترل‌شده نشان می‌دهد که بخش زیادی از آسیب کلیوی مشاهده‌شده پس از کنتراست ناشی از بیماری زمینه‌ای بیمار و روند درمانی است تا خود ماده حاجب، بنابراین 'مرتبط با کنتراست' زمان‌بندی را بدون اغراق در علیت توصیف می‌کند.

چه کسانی در معرض خطر بالاتری برای AKI مرتبط با کنتراست در نظر گرفته می‌شوند؟

بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی از قبل موجود، دیابت، بی‌ثباتی همودینامیک، و قرار گرفتن در معرض حجم‌های بزرگ‌تر کنتراست به طور کلی در معرض خطر بالاتری تخمین زده می‌شوند، همانطور که در ابزارهای امتیازدهی خطر منعکس شده است.