درمان جایگزینی کلیه در مراقبت‌های ویژه

درمان جایگزینی کلیه (RRT) استفاده از تکنیک‌های خارج بدنی برای انجام عملکردهای دفعی و هموستاتیک کلیه است، زمانی که آسیب حاد کلیه شدید می‌شود. در بخش مراقبت‌های ویژه، این درمان می‌تواند به صورت مداوم یا متناوب ارائه شود، و روش، زمان‌بندی و دوز آن موضوع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگی بوده است.

Definition

درمان جایگزینی کلیه در مراقبت‌های ویژه، حمایت خارج بدنی — از طریق درمان جایگزینی کلیه مداوم، همودیالیز متناوب، یا تکنیک‌های هیبریدی — است که برای مدیریت هموستاز املاح، مایعات و تعادل اسید و باز در بیماران بدحال با آسیب حاد کلیه شدید استفاده می‌شود.

Scope

این مدخل اصول و روش‌های RRT برای AKI در بیماران بدحال (تکنیک‌های مداوم، متناوب و هیبریدی)، اندیکاسیون‌های معمول و شواهد کارآزمایی در مورد دوز و زمان‌بندی را توصیف می‌کند. این یک مرجع در مورد مفاهیم و شواهد است، نه پروتکلی برای تجویز دیالیز به یک فرد.

Core questions

• در AKI شدید، درمان جایگزینی کلیه چه عملکردهایی را جایگزین می‌کند؟
• روش‌های مداوم و متناوب چه تفاوتی با یکدیگر دارند؟
• اندیکاسیون‌های معمول برای شروع RRT کدامند؟
• شواهد تصادفی‌سازی شده در مورد دوز و زمان‌بندی RRT چه چیزی را نشان می‌دهد؟

Key concepts

• درمان جایگزینی کلیه مداوم (CRRT)
• همودیالیز متناوب
• درمان‌های هیبریدی / متناوب طولانی‌مدت
• انتشار و همرفت (اصول پاکسازی)
• دوز و شدت RRT
• زمان شروع (زودرس در مقابل تأخیری)
• اندیکاسیون‌های معمول برای RRT

Mechanisms

RRT املاح و مایعات را از طریق یک غشای نیمه‌تراوا عمدتاً با انتشار (همودیالیز) و همرفت (هموفیلتراسیون) حذف می‌کند، به طوری که روش‌های مداوم به آرامی در طول ۲۴ ساعت و روش‌های متناوب سریع‌تر در طول چند ساعت انجام می‌شوند؛ تکنیک‌های هیبریدی بین این دو قرار می‌گیرند. انتخاب بین روش‌ها در مراقبت‌های ویژه، تحمل همودینامیک، کنترل املاح و مایعات و ملاحظات لجستیکی را متعادل می‌کند. فراتر از روش، دوز تجویز شده (پساب یا کلیرانس) و زمان شروع، اهرم‌های اصلی هستند که کارآزمایی‌ها آن‌ها را آزمایش کرده‌اند.

Clinical relevance

RRT سنگ بنای نفرولوژی مراقبت‌های ویژه برای AKI شدید است و درک روش‌ها، اندیکاسیون‌ها و شواهد حمایتی آن برای تفسیر نحوه استفاده از حمایت کلیوی در بخش مراقبت‌های ویژه ضروری است. این مدخل مفاهیم و شواهد کارآزمایی را منتقل می‌کند و مبنایی برای تصمیم‌گیری‌های تجویز فردی نیست.

Epidemiology

اقلیت بیماران مبتلا به AKI در بخش مراقبت‌های ویژه به RRT نیاز پیدا می‌کنند، اما این زیرگروه شدت بیماری و مرگ و میر بالایی دارد؛ اندیکاسیون‌های معمول برای شروع شامل هیپرکالمی مقاوم به درمان، اسیدوز، اضافه بار مایعات و عوارض اورمیک است، در حالی که زمان‌بندی در غیاب چنین فوریت‌هایی در کارآزمایی‌ها مورد مطالعه قرار گرفته است.

Evidence & guidelines

دستورالعمل KDIGO 2012 اندیکاسیون‌ها، روش و اصول دوزینگ برای RRT در AKI را تشریح می‌کند. مطالعه VA/NIH ATN (Palevsky و همکاران، ۲۰۰۸) هیچ مزیتی برای دوز RRT با شدت بیشتر نسبت به شدت کمتر پیدا نکرد. کارآزمایی‌های زمان‌بندی شروع متفاوت بوده‌اند: AKIKI (Gaudry و همکاران، ۲۰۱۶) و IDEAL-ICU (Barbar و همکاران، ۲۰۱۸) هیچ مزیت کلی بقا از شروع زودتر پیدا نکردند، و کارآزمایی بزرگ STARRT-AKI (۲۰۲۰) نیز هیچ مزیتی پیدا نکرد و به آسیب‌های احتمالی یک استراتژی تسریع شده اشاره کرد، که رویکردی عموماً محتاطانه را در مورد زمان‌بندی شکل داد.

History

حمایت کلیوی خارج بدنی از همودیالیز متناوب به سمت تکنیک‌های مداوم که در دهه‌های ۱۹۷۰ و ۱۹۸۰ توسعه یافتند، حرکت کرد تا برای بیماران بدحال با بی‌ثباتی همودینامیک مناسب باشد و به تعریف نفرولوژی مراقبت‌های ویژه به عنوان یک رشته کمک کرد. از دهه ۲۰۰۰ به بعد، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده دوز RRT (ATN, RENAL) و زمان‌بندی شروع (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) به تدریج عمل را اصلاح کردند و شور و شوق اولیه برای استراتژی‌های با شدت بالا یا زودرس را تعدیل کردند.

Debates

چه زمانی باید درمان جایگزینی کلیه در بیماران بدحال مبتلا به AKI شروع شود؟

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده متعددی که شروع زودتر را در مقابل شروع تأخیری در غیاب اندیکاسیون‌های اورژانسی مقایسه کردند، عموماً هیچ مزیت بقا از شروع زودتر پیدا نکردند، و برخی به آسیب اشاره کردند، بنابراین زمان‌بندی بهینه — و نحوه فردی‌سازی آن — همچنان مورد بحث است.

آیا دوز بالاتر RRT نتایج را بهبود می‌بخشد؟

کارآزمایی‌های بزرگ از جمله مطالعه VA/NIH ATN هیچ مزیتی برای حمایت کلیوی با شدت بیشتر نسبت به دوز استاندارد پیدا نکردند، و یک هدف دوز را به جای افزایش دوز به عنوان هنجار تعیین کردند.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

تفاوت بین درمان جایگزینی کلیه مداوم و متناوب چیست؟

درمان جایگزینی کلیه مداوم املاح و مایعات را به آرامی در طول حدود ۲۴ ساعت حذف می‌کند و اغلب برای بیماران با بی‌ثباتی همودینامیک استفاده می‌شود، در حالی که همودیالیز متناوب پاکسازی سریع‌تری را در طول چند ساعت ارائه می‌دهد؛ تکنیک‌های هیبریدی ویژگی‌های هر دو را ترکیب می‌کنند.

آیا شروع زودتر دیالیز در بیماران بدحال مبتلا به AKI بقا را بهبود می‌بخشد؟

چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی شده بزرگ که شروع زودتر را در مقابل شروع تأخیری، در بیماران بدون اندیکاسیون‌های اورژانسی، مقایسه کردند، عموماً هیچ مزیت بقا از شروع زودتر پیدا نکردند، که این امر از رویکردی محتاطانه به جای رویکردی بازتابی و زودرس حمایت می‌کند.