آسیب حاد کلیه در مراقبت‌های ویژه

آسیب حاد کلیه (AKI) یک افت ناگهانی در عملکرد کلیه است که با افزایش کراتینین سرم و/یا کاهش برون‌ده ادراری طی چند ساعت تا چند روز تعریف می‌شود. این یکی از شایع‌ترین عوارض ارگانی در بخش مراقبت‌های ویژه است، جایی که معمولاً در زمینه سپسیس، شوک، جراحی‌های بزرگ، یا مواجهه با مواد نفروتوکسیک ایجاد می‌شود و به طور مستقل نشان‌دهنده خطر بالاتر مرگ و میر و بیماری مزمن کلیه در آینده است.

Definition

آسیب حاد کلیه یک کاهش ناگهانی (ظرف ۷ روز) در عملکرد کلیه است که با افزایش کراتینین سرم حداقل ۰.۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر طی ۴۸ ساعت یا حداقل ۱.۵ برابر سطح پایه، یا با کاهش پایدار در برون‌ده ادراری شناسایی می‌شود و بر اساس معیارهای KDIGO به سه مرحله با شدت فزاینده طبقه‌بندی می‌شود.

Scope

این موضوع به تعریف و طبقه‌بندی AKI، علل و مکانیسم‌های اصلی آن در بیماران بدحال، معیارهای اجماعی مورد استفاده برای تشخیص آن، و اهمیت پیش‌آگهی و اپیدمیولوژیک آن می‌پردازد. این یک مدخل مرجع-آموزشی است که نحوه مفهوم‌سازی و طبقه‌بندی AKI را توصیف می‌کند؛ پروتکل‌های مدیریتی، دستورات مایعات، یا دوز دارو را ارائه نمی‌دهد.

Key concepts

• طبقه‌بندی KDIGO برای AKI
• معیارهای کراتینین سرم و برون‌ده ادراری
• علل پیش‌کلیوی، ذاتی (نکروز حاد توبولی) و پس‌کلیوی
• AKI مرتبط با سپسیس
• انتقال از AKI به بیماری مزمن کلیه
• بیومارکرهای آسیب توبولی
• تعاریف پیشین RIFLE و AKIN

Mechanisms

AKI در بیماران بدحال اغلب ترکیبی از کاهش پرفیوژن کلیوی، التهاب سیستمیک، و آسیب میکروگردشی و توبولی را منعکس می‌کند. به طور کلاسیک، علل به سه دسته پیش‌کلیوی (هیپوپرفیوژن ناشی از هیپوولمی یا شوک)، ذاتی (نکروز حاد توبولی، نفروتوکسیک یا ایسکمیک)، و پس‌کلیوی (انسداد) گروه‌بندی می‌شوند. در سپسیس، مکانیسم‌های همودینامیک، التهابی و متابولیک به جای یک آسیب ایسکمیک منفرد، با هم عمل می‌کنند. از آنجایی که کراتینین تنها پس از افت عملکرد افزایش می‌یابد، تعاریف عملکردی آسیب را با تأخیر ثبت می‌کنند، که این امر علاقه به بیومارکرهای اولیه استرس توبولی را برانگیخته است. حتی زمانی که عملکرد کلیه بهبود می‌یابد، یک دوره AKI می‌تواند آسیب‌های باقیمانده‌ای را بر جای بگذارد که مستعد بیماری مزمن کلیه است.

Clinical relevance

تشخیص و طبقه‌بندی AKI برای مراقبت‌های ویژه اساسی است زیرا این سندرم شایع است، بر مدیریت مایعات، الکترولیت‌ها و داروها تأثیر می‌گذارد و نشان‌دهنده پیش‌آگهی بدتر است. این مدخل توضیح می‌دهد که چگونه AKI برای اهداف ارزیابی شواهد و آموزش تعریف و طبقه‌بندی می‌شود؛ تصمیمات مربوط به تشخیص، مایعات یا درمان یک بیمار خاص بر عهده تیم درمانی است و خارج از حیطه این مطلب است.

Epidemiology

AKI در بخش قابل توجهی از پذیرش‌های بخش مراقبت‌های ویژه هنگام استفاده از معیارهای اجماعی شناسایی می‌شود و اقلیت قابل توجهی از بیماران مبتلا به مراحل شدید پیشرفت می‌کنند یا نیاز به درمان جایگزینی کلیه دارند. سپسیس عامل اصلی در گروه‌های بیماران بدحال است و بازماندگان AKI شدید خطر طولانی‌مدت بالاتری برای بیماری مزمن کلیه و مرگ و میر دارند.

History

این سندرم که از لحاظ تاریخی نارسایی حاد کلیه نامیده می‌شد، مدت‌ها فاقد تعریف یکنواخت بود که مقایسه بین مطالعات را دشوار می‌کرد. معیارهای RIFLE (۲۰۰۴) و اصلاح AKIN (۲۰۰۷) تعاریف درجه‌بندی شده و اجماعی را معرفی کردند و این‌ها در سال ۲۰۱۲ در معیارهای KDIGO هماهنگ شدند که اکنون مبنای تشخیص، طبقه‌بندی و اپیدمیولوژی هستند. تغییر نام به آسیب حاد کلیه نشان‌دهنده این واقعیت بود که درجات کمتر آسیب، حتی قبل از نارسایی آشکار، نیز وزن پیش‌آگهی دارند.

Debates

آیا کراتینین سرم یک نشانگر کافی برای آسیب حاد کلیه است؟

کراتینین دیر افزایش می‌یابد و تحت تأثیر توده عضلانی، رقیق‌شدگی و ترشح توبولی قرار می‌گیرد، بنابراین آسیب را با تأخیر تشخیص می‌دهد؛ اینکه آیا بیومارکرهای جدید آسیب توبولی باید معیارهای عملکردی را برای تشخیص زودهنگام تکمیل یا جایگزین کنند، همچنان یک سوال فعال است.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

آسیب حاد کلیه در مراقبت‌های ویژه چگونه تعریف می‌شود؟

بر اساس معیارهای KDIGO: افزایش کراتینین سرم حداقل ۰.۳ میلی‌گرم در دسی‌لیتر طی ۴۸ ساعت یا حداقل ۱.۵ برابر سطح پایه طی ۷ روز، یا کاهش پایدار در برون‌ده ادراری، با شدت درجه‌بندی شده به سه مرحله.

چرا AKI فراتر از دوره حاد اهمیت دارد؟

حتی زمانی که عملکرد کلیه به ظاهر بهبود می‌یابد، یک دوره AKI با خطر طولانی‌مدت بالاتر بیماری مزمن کلیه و مرگ و میر مرتبط است، به همین دلیل AKI و CKD به عنوان سندرم‌های به هم پیوسته توصیف می‌شوند.