درمان جایگزینی مداوم کلیه (CRRT)

درمان جایگزینی مداوم کلیه (CRRT) نوعی تصفیه خون برون‌پیکری آهسته و مداوم است که برای حمایت از بیماران بدحال مبتلا به نارسایی حاد کلیه شدید، به ویژه آنهایی که از نظر همودینامیک ناپایدار هستند، استفاده می‌شود. CRRT با حذف تدریجی املاح و آب در طی ساعت‌ها تا روزها، به جای یک جلسه متناوب کوتاه، با هدف کنترل پایدارتر مایعات و املاح با استرس گردش خون کمتر و ناگهانی‌تر انجام می‌شود.

Definition

درمان جایگزینی مداوم کلیه یک تکنیک تصفیه خون برون‌پیکری است که به طور مداوم (معمولاً ۲۴ ساعت در روز) برای جایگزینی عملکرد دفعی کلیه در بیماران بدحال انجام می‌شود و املاح را از طریق انتشار و/یا همرفت و آب را از طریق اولترافیلتراسیون حذف می‌کند.

Scope

این موضوع به بررسی منطق CRRT، روش‌های اصلی و مکانیسم‌های انتشار و همرفت که این روش‌ها بر آنها متکی هستند، سؤالات مربوط به دوز و زمان‌بندی که آزمایش‌های بزرگ به آنها پرداخته‌اند، و چگونگی ارتباط CRRT با همودیالیز متناوب می‌پردازد. این یک مرور کلی آموزشی و مرجع از این روش است؛ شامل تجویزها، تنظیمات مدار، رژیم‌های ضد انعقاد، یا دستورالعمل‌های خاص بیمار نمی‌شود.

Key concepts

• انتشار (دیالیز) و همرفت (هموفیلتراسیون)
• اولترافیلتراسیون و حذف مایعات
• روش‌های CVVH، CVVHD و CVVHDF
• دوز خروجی (میلی‌لیتر/کیلوگرم/ساعت)
• زمان شروع
• تحمل همودینامیک در مقابل همودیالیز متناوب
• ضد انعقاد مدار

Mechanisms

CRRT خون را از طریق یک مدار برون‌پیکری و یک غشای نیمه‌تراوا به گردش در می‌آورد. املاح از طریق انتشار زمانی که دیالیزات در خلاف جهت جریان خون حرکت می‌کند (اصل همودیالیز) و از طریق همرفت زمانی که یک گرادیان فشار آب پلاسما حاوی املاح را از طریق غشا می‌کشد (هموفیلتراسیون) پاک می‌شوند، و حجم حذف شده با مایع جایگزین جبران می‌شود. حذف خالص مایعات از طریق اولترافیلتراسیون به دست می‌آید. از آنجایی که تبادل به آرامی و به طور مداوم اتفاق می‌افتد، تغییرات اسمولار و حجمی ملایم‌تر از دیالیز متناوب است، که دلیل ترجیح CRRT در بیماران ناپایدار همودینامیک است. دوز تحویلی به عنوان جریان خروجی نرمال شده بر اساس وزن بدن بیان می‌شود، و یک مدار برون‌پیکری معمولاً برای حفظ باز بودن به ضد انعقاد نیاز دارد.

Clinical relevance

CRRT یک روش اصلی حمایت از اندام در نفرولوژی مراقبت‌های ویژه است، و درک اصول، دوز و زمان‌بندی آن بخشی از تفسیر شواهد آزمایشگاهی در مورد حمایت کلیوی است. این مدخل روش و شواهد مربوط به آن را برای مرجع و آموزش توصیف می‌کند؛ انتخاب‌های مربوط به اینکه آیا، چه زمانی و چگونه جایگزینی کلیه برای یک بیمار خاص انجام شود، به عهده تیم درمانگر است.

Epidemiology

اقلیت قابل توجهی از بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه شدید در بخش مراقبت‌های ویژه نوعی از درمان جایگزینی کلیه را دریافت می‌کنند، و CRRT یک روش معمولاً مورد استفاده برای آنهایی است که از نظر همودینامیک ناپایدار هستند. آزمایش‌های تصادفی شده اطلاعاتی را در مورد شدت درمان و زمان شروع آن ارائه داده‌اند.

History

هموفیلتراسیون شریانی-وریدی مداوم در اواخر قرن بیستم برای حمایت از بیماران ناپایداری که دیالیز متناوب را به خوبی تحمل نمی‌کردند، معرفی شد، و تکنیک‌های وریدی-وریدی پمپ‌دار بعدها جایگزین رویکرد شریانی-وریدی اولیه شدند. آزمایش رونگو (۲۰۰۰) توجه را به سؤال دوز تحویلی جلب کرد، آزمایش RENAT و مطالعات مرتبط شدت درمان را بررسی کردند، و آزمایش‌هایی مانند AKIKI (گادری، ۲۰۱۶) و STARRT-AKI (۲۰۲۰) به زمان شروع پرداختند، که مجموعاً نحوه تجویز جایگزینی کلیه در بخش مراقبت‌های ویژه را شکل دادند.

Debates

چه زمانی باید درمان جایگزینی کلیه در AKI آغاز شود؟

اینکه آیا شروع زودهنگام و پیشگیرانه نتایج را در مقایسه با انتظار برای نشانه‌های معمول بهبود می‌بخشد، در چندین آزمایش بزرگ با نتایج متفاوت مورد بررسی قرار گرفته است، و تعادل شواهد از شروع زودهنگام روتین در غیاب نشانه‌های فوری حمایت نمی‌کند.

آیا دوز بالاتر تحویلی نتایج را بهبود می‌بخشد؟

پس از اینکه سیگنال‌های اولیه نشان‌دهنده مزیت درمان با شدت بالاتر بودند، آزمایش‌های بزرگ‌تر مزیت نتیجه‌ای را برای دوزهای خروجی بالاتر تأیید نکردند، و توجه را به سمت ارائه دوز کافی به جای حداکثر دوز معطوف کردند.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

CRRT چه تفاوتی با همودیالیز متناوب دارد؟

CRRT املاح و مایعات را به آرامی و به طور مداوم در طی ساعت‌های طولانی حذف می‌کند، در حالی که همودیالیز متناوب این کار را به سرعت در طی چند ساعت انجام می‌دهد؛ رویکرد تدریجی معمولاً توسط بیماران ناپایدار همودینامیک بهتر تحمل می‌شود.

CRRT چگونه مواد زائد و مایعات را حذف می‌کند؟

این روش املاح را از طریق انتشار در سراسر غشا (دیالیز) و/یا از طریق همرفت (هموفیلتراسیون) پاک می‌کند و آب اضافی را از طریق اولترافیلتراسیون، همه در یک مدار برون‌پیکری، حذف می‌کند.