筛查中的共同决策

共同决策是一个过程，在此过程中，临床医生和患者共同权衡筛查测试的益处和危害，并结合患者的价值观和具体情况，而不是由临床医生单独做出决定。这对于净收益较小或不确定的筛查选择尤为重要，因为在这些情况下，充分知情的理性个体可能会做出不同的选择。

Definition

筛查中的共同决策是一个协作过程，临床医生在此过程中传达筛查方案的益处、危害和不确定性方面的证据，患者传达其价值观和偏好，双方共同达成筛查决定，通常由结构化的决策辅助工具提供支持。

Scope

本主题涵盖了筛查中共同决策的原理、过程步骤、决策辅助工具和平衡风险沟通的作用，以及其最相关的筛查情境。它以方法论和沟通主题的形式呈现；它不规定任何个体是否应该接受或拒绝特定的筛查。

Core questions

• 为什么有些筛查决策是偏好敏感的，而不是对每个人都明显有益的？
• 共同决策对话包含哪些步骤？
• 如何无偏见地传达筛查的益处和危害？
• 什么是决策辅助工具，它们对筛查选择有什么影响？
• 在哪些筛查情境下，共同决策最被强烈推荐？

Key concepts

• 偏好敏感决策
• 选择对话、方案对话和决策对话
• 益处和危害的平衡呈现
• 绝对风险与相对风险沟通
• 决策辅助工具
• 患者价值观和知情选择
• 决策冲突

Mechanisms

共同决策通常以选择对话（表明存在选择）、方案对话（描述方案及其益处和危害）和决策对话（引出并整合患者偏好）的形式展开，如Elwyn及其同事（2012）的模型所述。有效的风险沟通以绝对数字和自然频率呈现结果，并对称地呈现益处和危害，因为否则呈现形式可能会偏向选择，如Zipkin及其同事（2014）所综述。决策辅助工具通过明确的概率和价值观澄清来构建这种交流，Stacey及其同事（2017）的Cochrane综述发现它们能增加知识、提高风险感知准确性并减少决策冲突。

Clinical relevance

诸如是否进行前列腺特异性抗原检测或何时开始或停止某些癌症筛查等筛查决策，其净收益通常较小或不确定，因此正确的选择取决于个体如何权衡早期检测与假阳性、进一步检查和过度诊断。共同决策是针对这些偏好敏感情况的推荐方法。本条目描述了该过程及其证据；它本身并非关于是否进行筛查的建议。

Evidence & guidelines

决策辅助工具已在一项大型Cochrane系统综述中进行了评估，结果显示其能提高知识和风险感知，并减少决策冲突而不增加焦虑（Stacey et al., 2017），Zipkin及其同事（2014）也综合了风险沟通的循证原则。包括美国预防服务工作组在内的主要指南机构，建议对几种益处平衡的筛查采用共同或知情决策。其概念基础是Elwyn及其同事（2012）阐述的模型以及Charles及其同事（1997）早期的定义性工作。

History

共同决策在1990年代被阐述为一个独特的模型，Charles及其同事（1997）定义了其基本特征，并由Elwyn及其同事（2012）将其形式化为一个实用的三步模型。随着过度诊断和某些筛查净收益较小的证据明确表明单一建议无法适用于所有患者，以及决策辅助工具积累了试验证据，其在筛查中的应用也随之增长。

Debates

共同决策能否在常规实践限制内实施？

真正的共同决策需要时间、技能和工具，而繁忙的临床诊疗可能缺乏这些，这引发了关于如何大规模实施以及决策辅助工具能否替代或支持临床医生对话的问题。

风险的呈现方式是否会影响筛查选择？

益处和危害的呈现方式，无论是采用相对术语还是绝对术语，或采用不同的参照点，都可能改变人们做出的选择，因此实现真正平衡的沟通是一个方法论上的挑战，而非已解决的问题。

Key figures

• Glyn Elwyn
• Cathy Charles
• Dawn Stacey
• Michael J. Barry

Seminal works

• elwyn-2012
• charles-1997
• stacey-2017

Frequently asked questions

为什么有些筛查测试推荐共同决策，而另一些则不推荐？

当一项筛查明显利大于弊时，直接的建议就足够了；共同决策仅适用于偏好敏感的选择，即净收益较小或不确定，并且取决于个体如何权衡早期检测与假阳性、过度诊断等危害。

什么是决策辅助工具？

决策辅助工具是一种结构化的工具，例如宣传册、视频或互动程序，它以明确的术语呈现选项及其益处和危害，并帮助个体澄清对他们而言重要的事情；系统综述证据表明，决策辅助工具能提高知识和风险感知，并减少决策冲突。