肾脏替代治疗

肾脏替代治疗替代衰竭肾脏的排泄功能，清除废物和多余液体，并帮助纠正电解质和酸碱失衡。在重症监护病房中，它通常持续进行，其操作、监测和回路管理是重症监护护理的重要组成部分。

Definition

肾脏替代治疗是利用体外循环和半透膜，在肾衰竭患者中执行肾脏的排泄功能——清除溶质和去除液体——以连续、间歇或混合模式进行。

Scope

本条目介绍了危重症患者肾脏替代治疗的原理——扩散和对流的基本过程，包括连续和间歇形式在内的主要治疗模式，以及何时开始治疗的广泛证据。它将这些作为参考要点呈现，不针对个体患者指定处方、设置或抗凝方案。

Core questions

• 哪些物理过程允许体外循环清除溶质和去除液体？
• 连续和间歇性肾脏替代治疗模式有何不同，各自何时使用？
• 证据表明在急性肾损伤中何时开始肾脏替代治疗？

Key concepts

• 扩散和对流
• 血液透析、血液滤过和血液透析滤过
• 连续肾脏替代治疗（CRRT）
• 间歇性血液透析
• 超滤和液体清除
• 体外循环和抗凝
• 启动时机
• 溶质清除和剂量

Mechanisms

血液通过体外循环和半透膜循环，溶质通过扩散（沿浓度梯度移动，如透析）或对流（超滤过程中的溶剂拖曳，如血液滤过）清除，多余液体通过超滤去除。连续肾脏替代治疗在24小时内缓慢进行，适合血流动力学不稳定的患者，而间歇性血液透析在较短时间内实现快速清除；回路需要仔细管理，通常需要某种形式的抗凝（Tolwani, 2012）。通过控制液体平衡和溶质浓度，该疗法还有助于纠正肾衰竭引起的电解质和酸碱失衡。

Clinical relevance

肾脏替代治疗是重症监护中常见的器官支持模式，操作回路、监测液体清除和识别并发症是明确的重症监护护理职责。本条目描述了原理、模式和证据，以供参考和教育；它不是针对任何特定患者开具或调整治疗的方案。

Evidence & guidelines

综述描述了急性肾损伤连续肾脏替代治疗的原理和实践（Tolwani, 2012）。大型STARRT-AKI随机试验研究了加速启动与标准启动肾脏替代治疗是否能改善急性肾损伤危重症患者的预后（STARRT-AKI Investigators, 2020），为关于时机的持续讨论提供了信息。

Debates

急性肾损伤的启动时机

关于是早期启动肾脏替代治疗（在经典指征出现之前）还是等待，已在随机试验中进行了检验，主要试验并未显示常规加速策略有益；最佳时机仍然是一个活跃的问题。

Seminal works

• tolwani-2012
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

连续和间歇性肾脏替代治疗有什么区别？

连续肾脏替代治疗在约24小时内缓慢清除溶质和去除液体，常用于血流动力学不稳定的患者，而间歇性血液透析在较短时间内实现更快速的清除。

急性肾损伤何时开始肾脏替代治疗？

它用于支持肾衰竭威胁到液体、电解质或酸碱平衡的患者。随机试验已研究了更早开始是否能改善预后，但常规加速启动尚未显示出益处，因此时机仍是个性化且存在争议的。