重症监护中的肾脏替代治疗

肾脏替代治疗（RRT）是指当急性肾损伤（AKI）变得严重时，利用体外技术来执行肾脏的排泄和内稳态功能。在重症监护病房中，它可以连续或间歇进行，其模式、时机和剂量一直是主要随机试验的主题。

Definition

重症监护中的肾脏替代治疗是指通过连续性肾脏替代治疗、间歇性血液透析或混合技术进行的体外支持，用于管理严重急性肾损伤重症患者的溶质、液体和酸碱内稳态。

Scope

本条目描述了重症患者AKI肾脏替代治疗的原理和模式（连续、间歇和混合技术）、常规适应症以及关于剂量和时机的试验证据。它是一个关于概念和证据的参考，而不是为个体开具透析处方的方案。

Core questions

• 肾脏替代治疗在严重急性肾损伤中替代了哪些功能？
• 连续和间歇模式有何不同？
• 启动肾脏替代治疗的常规适应症是什么？
• 随机证据显示肾脏替代治疗的剂量和时机如何？

Key concepts

• 连续性肾脏替代治疗（CRRT）
• 间歇性血液透析
• 混合/延长间歇性治疗
• 弥散和对流（清除原理）
• 肾脏替代治疗剂量和强度
• 启动时机（早期 vs 延迟）
• 肾脏替代治疗的常规适应症

Mechanisms

肾脏替代治疗主要通过弥散（血液透析）和对流（血液滤过）跨半透膜清除溶质和液体，其中连续模式在24小时内缓慢运行，间歇模式在数小时内快速运行；混合技术介于两者之间。重症监护中模式的选择平衡了血流动力学耐受性、溶质和液体控制以及后勤。除了模式之外，规定的剂量（排出液量或清除率）和开始时机是试验测试的主要杠杆。

Clinical relevance

肾脏替代治疗是严重急性肾损伤重症监护肾脏病学的基石，了解其模式、适应症和支持证据对于理解肾脏支持在重症监护病房中的应用至关重要。本条目传达了概念和试验证据，并非个体处方决策的依据。

Epidemiology

重症监护病房中少数急性肾损伤患者需要肾脏替代治疗，但这一亚组患者病情严重且死亡率高；开始治疗的常规适应症包括难治性高钾血症、酸中毒、液体超负荷和尿毒症并发症，而在没有此类紧急情况下的时机已在试验中进行了研究。

Evidence & guidelines

2012年KDIGO指南概述了急性肾损伤肾脏替代治疗的适应症、模式和剂量原则。VA/NIH ATN研究（Palevsky及其同事，2008年）发现，与低强度肾脏替代治疗剂量相比，高强度肾脏替代治疗剂量没有益处。启动时机的试验结果存在分歧：AKIKI（Gaudry及其同事，2016年）和IDEAL-ICU（Barbar及其同事，2018年）发现早期启动并没有带来总体生存益处，大型STARRT-AKI试验（2020年）同样没有发现益处，并提示加速策略可能存在潜在危害，从而形成了对时机普遍采取的观望态度。

History

体外肾脏支持从间歇性血液透析转向20世纪70年代和80年代开发的连续性技术，以适应血流动力学不稳定的危重患者，这有助于将重症肾脏病学定义为一个领域。从21世纪开始，关于肾脏替代治疗剂量（ATN，RENAL）和启动时机（AKIKI，IDEAL-ICU，STARRT-AKI）的随机试验逐步完善了实践，并缓和了早期对高强度或早期策略的热情。

Debates

重症急性肾损伤患者何时应开始肾脏替代治疗？

多项比较在没有紧急适应症的情况下早期与延迟启动的随机试验普遍发现，早期启动并没有带来生存益处，有些甚至提示可能有害，因此最佳时机以及如何个体化仍存在争议。

更高的肾脏替代治疗剂量能改善结局吗？

包括VA/NIH ATN研究在内的大型试验发现，与标准剂量相比，更高强度的肾脏支持并没有益处，从而确立了以剂量目标而非升级为常态。

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

连续性肾脏替代治疗和间歇性肾脏替代治疗有什么区别？

连续性肾脏替代治疗在约24小时内缓慢清除溶质和液体，常用于血流动力学不稳定的患者，而间歇性血液透析在数小时内提供更快的清除；混合技术结合了两者的特点。

在重症急性肾损伤中更早开始透析能提高生存率吗？

在没有紧急适应症的患者中，几项比较早期与延迟启动的大型随机试验普遍发现，早期启动并没有带来生存益处，这支持了一种观望而非反射性早期启动的方法。