按绩效付费与价值导向型医疗

按绩效付费（P4P）将提供者的一部分报酬与质量或结果指标挂钩，而非仅仅根据提供的服务量付费。它是更广泛的价值导向型医疗运动的一种体现，该运动旨在重组支付方式，使经济激励与相对于成本所实现的健康结果挂钩。

Definition

按绩效付费是一种支付方式，其中提供者根据护理质量、流程或结果的既定衡量标准获得经济激励；价值导向型医疗的更广泛目标是将支付与相对于成本的健康结果而非服务量挂钩。

Scope

本条目涵盖了将支付与绩效挂钩的理由、所涉及的主要支付模式、其效果的实证证据以及可能产生的意外后果。它是关于支付政策及其评估的参考主题，而非关于如何提供或记录医疗服务的建议。

Core questions

• 将支付与衡量的绩效挂钩是否能提高护理质量？
• 哪些结果和过程可以被充分衡量以进行支付？
• 可能出现哪些意外影响——例如投机取巧、忽视未衡量的护理、积极性降低？
• 按绩效付费与从数量转向价值的更广泛转变有何关系？

Key concepts

• 按服务收费与价值导向型支付
• 质量指标和绩效衡量
• 经济激励和提供者行为
• 投机取巧和指标固化
• 内在动机的挤出效应
• 风险调整和归因

Mechanisms

按绩效付费通过将经济奖励（或惩罚）与既定的质量指标挂钩来发挥作用，从而使提供者有经济动机来改进所衡量的护理。英国的“质量与结果框架”是一个重要的例子，它将初级保健收入的很大一部分与临床和组织指标挂钩（Roland, 2004）。关于其效果的证据喜忧参半：受激励条件的衡量质量最初有所改善，但收益减弱，并且某些未受激励的护理方面的质量下降（Campbell et al., 2009）。定性研究引发了人们对强烈的经济激励可能侵蚀临床自主权和内在动机的担忧（McDonald et al., 2007）。由于只有被衡量的才会被奖励，因此方案设计——指标选择、风险调整和归因——强烈影响结果，而价值导向型模型将逻辑从过程指标扩展到相对于成本的结果（Porter, 2010）。

Clinical relevance

奖励绩效的支付模式塑造了围绕临床实践的激励和衡量，并可能影响哪些护理方面受到关注。理解P4P有助于临床医生解读他们遇到的质量指标和支付规则；本条目描述了支付政策及其评估，并非针对个体患者护理的指导。

Evidence & guidelines

证据主要来自评估实际项目的卫生服务研究。英国的“质量与结果框架”提供了大部分实证基础，包括其设计（Roland, 2004）、纵向质量效应（Campbell et al., 2009）以及对专业动机的影响（McDonald et al., 2007）；价值导向型支付由Porter（2010）在概念上进行了阐述。研究结果喜忧参半，没有单一的临床指南；文献强调了仔细的指标设计和对意外后果的关注。

History

随着政策制定者寻求按服务收费的替代方案，对按绩效付费的兴趣日益增长，因为按服务收费奖励的是服务量而非质量。一个里程碑式的进展是英国于2004年推出的“质量与结果框架”，它将很大一部分全科医生收入与质量指标挂钩（Roland, 2004）。随后的评估产生了喜忧参半的证据（Campbell et al., 2009），并为更广泛的价值导向型医疗议程提供了信息，该议程旨在将支付与相对于成本的结果挂钩（Porter, 2010）。

Debates

按绩效付费能否可靠地改善护理？

一些方案提高了目标条件的衡量质量，但改善往往趋于平稳，未受激励的护理方面的质量可能下降，并且对投机取巧和内在动机受损的担忧依然存在，使得净收益存在争议。

Key figures

• Martin Roland
• Stephen Campbell
• Ruth McDonald
• Michael Porter

Seminal works

• roland-2004
• campbell-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

按绩效付费与按服务收费有何不同？

按服务收费是根据提供者提供的服务数量进行支付，而按绩效付费则将一部分支付与质量或结果指标挂钩，旨在奖励更好的护理而非更多的护理。

按绩效付费常见的意外后果是什么？

由于只有被衡量的护理方面才会被奖励，提供者可能会专注于受激励的指标，而忽视未衡量的护理，并且强烈的经济激励也可能损害内在的专业动机。