价值导向的支付模式

价值导向的支付模式旨在根据每美元支出的健康结果而非单纯的服务量来奖励医疗服务。它们是为应对按服务收费模式的“量”激励而出现的，包括按绩效付费、捆绑式或基于病程的支付、共享节余协议以及与质量挂钩的全球总额预付。

Definition

价值导向的支付模式是一种支付安排，它将提供者报销的至少一部分与测量的质量或相对于成本所达到的健康结果挂钩，而不是仅仅奖励服务量。

Scope

本主题涵盖医疗保健中的“价值”概念、价值导向支付的主要类型、它们旨在通过何种机制使财务激励与结果保持一致，以及早期项目评估的结果。它以基本支付机制为基础，并与更广泛的医疗质量目标（如“三重目标”）相关联。

Core questions

• 医疗保健中的“价值”指什么，如何衡量？
• 价值导向支付的主要类型有哪些？
• 这些模式如何旨在改变提供者的激励机制？
• 评估证据显示它们对成本和质量有何影响？

Key concepts

• 价值：结果/成本
• 按绩效付费
• 捆绑式（基于病程的）支付
• 共享节余和责任医疗
• 附带质量条件的全球预算
• 结果测量和风险调整
• 从“量”到“价值”的转变

Key theories

价值：结果/成本

波特将医疗保健中的价值定义为每美元支出所实现的健康结果，并在患者病情的整个护理周期中进行衡量，这为奖励结果而非服务量的支付提供了概念基础。

三重目标

贝里克及其同事提出的同时改善护理体验和人群健康、同时降低人均成本的目标，为将支付从“量”转向“价值”提供了政策依据。

Mechanisms

价值导向模式将支付与结果而非活动挂钩。按绩效付费（Pay-for-performance）根据质量指标增加奖金或罚款；捆绑式支付（bundled payment）为单个医疗服务病程中的所有服务设定单一价格，激励提供者在病程内进行协调并避免浪费；共享节余（shared-savings）和责任医疗（accountable-care）安排允许提供者在支出低于基准且达到质量目标时保留部分节余。所有这些都依赖于可靠的结果测量和风险调整，以便提供者因提供更好的护理而非选择更健康的患者而获得奖励。实践中，这些模式是在现有按服务收费或按人头付费系统之上分层叠加的，而非完全取代它们。

Clinical relevance

通过将支付与测量的质量和结果挂钩，这些模式旨在鼓励协调、高效的护理，并塑造临床服务组织方式的激励机制。本条目旨在介绍这些支付设计以供参考，不指导个体临床决策。

History

2000年代，随着对按服务收费模式“量”激励的应对，人们对为“价值”付费的兴趣日益增长，这一概念由波特（Porter）在理论上阐明，并由贝里克（Berwick）的“三重目标”所推动。随后进行了具体的实验，包括PROMETHEUS捆绑式支付试点以及医疗保险的捆绑式支付和责任医疗倡议，这些评估报告了喜忧参半的结果——在某些病程中实现了适度节余，但伴随着显著的实施困难。

Debates

价值导向模式是否真正提供了更好的价值？

对捆绑式支付及相关模式的评估显示出不一致的结果，一些病程实现了适度节余并维持了质量，但实施起来困难重重，且效果因条件和设计而异，使得总体回报仍存在争议。

Key figures

• Michael E. Porter
• Donald Berwick
• Meredith Rosenthal
• Peter S. Hussey

Seminal works

• porter-2010
• berwick-2008
• porter-2009

Frequently asked questions

在价值导向支付中，“价值”意味着什么？

价值通常定义为每美元支出所实现的健康结果，并在病情的整个护理周期中进行衡量，因此价值导向支付奖励的是相对于成本而言更好的结果，而非服务量。

价值导向支付是否已被证明有效？

对捆绑式支付和责任医疗项目的评估报告了喜忧参半的结果——在某些病程中实现了适度节余，但伴随着显著的实施挑战——因此价值导向支付尚未被证明普遍有效，其结果在很大程度上取决于设计和背景。