支付模式与报销

提供者支付模式是卫生系统向临床医生、医院和其他提供者支付其所提供医疗服务的规则。由于支付方式会产生激励机制，从而影响医疗服务的数量、组合和协调，因此支付设计是影响卫生系统绩效的最强大杠杆之一。

Definition

提供者支付模式是支付方将资金转移给提供者以换取医疗服务的方法和单位——例如，按服务、按每位患者每期、按病例或按一揽子医疗服务支付——以及该支付单位所产生的激励。

Scope

本主题涵盖了支付提供者的主要机制——按服务收费、按人头付费、薪酬制、按病例支付以及捆绑式或基于人群的模式——以及每种机制所产生的激励，以及旨在实现价值而非数量支付的改革努力，例如责任医疗组织和按绩效付费。它是一个概念性参考，而非操作或合同建议。

Core questions

• 提供者获得报酬的主要方式有哪些？每种方式奖励的服务单位是什么？
• 每种支付方式如何影响医疗服务的数量、组合和协调？
• 按数量付费的方法（如按服务收费）会产生哪些问题？
• 基于价值和基于人群的模式如何尝试重新调整激励机制？

Key concepts

• 按服务收费
• 按人头付费
• 薪酬制
• 按病例支付（例如，诊断相关组）
• 捆绑式或按诊疗过程支付
• 按绩效付费
• 责任医疗组织
• 基于价值的支付
• 全球和基于人群的预算

Key theories

支付激励与向价值的转变

由于提供者会根据其获得报酬的方式做出反应，按数量付费（如按服务收费）奖励的是数量而非结果；改革框架认为，将支付与价值（每花费一美元所实现的健康结果）对齐，并让提供者群体对人群的成本和质量负责，可以更好地实现以更低成本提供更好医疗服务的目标。

Mechanisms

每种支付单位都会奖励不同的行为。按服务收费（fee-for-service）按离散服务支付，因此奖励更大的服务量，但对限制或协调的激励较弱。按人头付费（capitation）按每位参保人员每期支付固定金额，将财务风险转移给提供者并奖励效率，但会产生提供不足的相反激励。薪酬制（salary）按时间而非产出支付。按病例支付（case-based payment），例如诊断相关组（diagnosis-related groups），按每次入院的特定病例类型支付固定金额，鼓励在单个诊疗过程中提高效率。捆绑式和基于人群的模式（bundled and population-based models）将单一支付扩展到整个诊疗过程或整个人群，旨在奖励协调和结果。基于价值的改革（value-based reforms）将结果和质量衡量标准叠加到这些机制上，从而使支付部分取决于绩效而非单纯的活动。

Clinical relevance

支付设计影响临床医生执业的条件，包括提供更多或更少服务以及跨环境协调医疗服务的激励。本主题描述了支付如何在系统层面塑造提供者的行为，并非针对个体治疗决策的指导。

Evidence & guidelines

“三重目标”（Triple Aim）和基于价值的医疗（value-based care）等政策框架，以及责任医疗组织（accountable care organisations）的提议，推动了从纯粹的按服务收费模式向共享储蓄、捆绑式和基于人群的安排的广泛转变，尤其是在医疗保险（Medicare）中。对这些模式的评估报告结果不一——一些项目取得了适度的节约和质量效果——证据仍然是卫生服务研究的活跃领域，而非已确定的指导体系。

History

在许多系统中，按服务收费是历史上占主导地位的提供者支付方式。人们担心它奖励数量而非价值，加上20世纪80年代通过诊断相关组引入的按病例预付制，促使了几十年对按人头付费、按绩效付费以及从2000年代后期开始的责任医疗组织和捆绑式支付的实验，这些都由“三重目标”和基于价值的医疗运动所推动。

Debates

基于价值的支付能否兑现其承诺？

旨在为结果和协调付费的改革旨在遏制按服务收费的数量激励，但关于责任医疗和捆绑式模式是否能可靠地降低成本和提高质量的证据喜忧参半，而且如何衡量和归因价值本身也存在争议。

Key figures

• Donald Berwick
• Michael Porter
• Elliott Fisher
• Mark McClellan
• Uwe Reinhardt

Seminal works

• berwick-2008
• fisher-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

为什么按服务收费受到批评？

因为它为提供者提供的每项服务付费，所以它奖励的是医疗服务的数量而非结果，并且几乎没有激励作用来协调医疗服务或避免不必要的服务。这是基于价值和捆绑式支付改革试图解决的核心问题。

什么是按人头付费？

按人头付费是指提供者在规定时期内为每位参保患者获得固定金额，无论该患者使用了多少服务。它奖励效率和预防，但会产生提供不足的相反风险，而质量衡量旨在防范这种风险。