营养评估的文档记录与编码

文档记录和编码是营养评估成为永久共享记录的一部分的方式。在数据解读并得出营养诊断后，营养师会以标准化、结构化的形式记录评估结果，以便推理过程透明、结论可供重新审视，并且其他临床医生和信息系统能够基于相同的信息采取行动。

Definition

营养评估文档记录和编码是指对评估结果和由此产生的营养诊断进行标准化记录——通常以结构化陈述的形式，将问题、其病因以及体征和症状联系起来——使用受控术语，以确保记录的一致性、可追溯性和互操作性。

Scope

本主题涵盖营养评估和诊断的标准化文档记录，包括将问题与其病因和支持性体征联系起来的结构化营养诊断陈述、受控术语的使用，以及编码在沟通、连续性和问责制中的作用。它是对文档记录实践和惯例的参考性描述，而非程序手册或个体护理决策的依据。

Core questions

• 营养评估记录必须包含哪些信息才能使其结论透明和可验证？
• 结构化营养诊断陈述如何将问题与其原因和证据联系起来？
• 为什么标准化、受控的术语对于沟通和数据聚合很重要？
• 文档记录如何支持护理的连续性和随时间推移的结果测量？

Key concepts

• 结构化营养诊断陈述（问题、病因、体征/症状）
• 标准化营养术语
• ADIME式记录结构
• 支持性证据的文档记录
• 互操作性编码
• 连续性和可审计性
• 结果追踪

Mechanisms

文档记录通过将临床判断转化为固定、结构化的陈述来发挥作用。其原型形式将三个要素联系起来：营养问题、其病因（需要解决的原因）以及提供证据的体征和症状。记录所有这三者使诊断推理变得明确，并为后来的读者提供了重新评估的依据。标准化术语提供了一个受控词汇表，使得相同的发现能够在不同的临床医生和环境中以相同的方式命名，这反过来又允许记录的汇总和结果的衡量。编码将这种一致性扩展到信息系统，使得营养数据能够在更广泛的健康记录中进行沟通、检索和审计。

Clinical relevance

清晰、标准化的文档记录使得营养诊断能够被沟通、协调并随时间推移进行跟踪；它是连续性、审计和质量测量的基础。作为参考材料，本主题描述了文档记录的惯例及其原理；它不指导针对任何特定患者应撰写的内容，也不规定护理方案。

Evidence & guidelines

标准化营养文档记录以营养护理过程为基础，该过程引入了营养诊断和文档记录作为明确的步骤，并推广了用于记录它们的受控术语（Lacey & Pritchett, 2003），后来更新以强调以人为本的护理和结果管理（Swan et al., 2017）。具体针对营养不良，美国营养与饮食学会/美国肠外肠内营养学会（Academy/ASPEN）共识提出了识别和记录该状况的推荐特征（White et al., 2012）。

History

在营养护理过程出现之前，营养学文档记录缺乏共享的结构和词汇，限制了不同从业者和环境之间的可比性。2003年引入该过程及其标准化语言，确立了营养诊断和文档记录作为明确的步骤，2017年的更新将模型完善为以人为本的护理和结果管理，巩固了结构化文档记录作为专业实践。

Seminal works

• lacey-pritchett-2003
• swan-2017
• white-2012

Frequently asked questions

什么是结构化营养诊断陈述？

这是一种标准化的营养诊断书写方式，它将问题与其病因（原因）以及支持它的体征和症状联系起来，使推理过程明确且可供审查。

为什么使用标准化术语而不是自由文本笔记？

受控术语使得相同的发现能够在不同的临床医生和系统之间保持一致记录，这支持了清晰的沟通、数据聚合、编码以及随时间推移的结果测量。