文件记录与临床沟通

文件记录和临床沟通涉及护士如何通过健康记录和护理过渡期的结构化交接班，记录护理并向其他临床医生传达信息。准确的记录和可靠的交接班支持护理的连续性、法律责任和患者安全，而沟通中断是公认的错误来源。

Definition

文件记录和临床沟通是指在健康记录中记录患者评估、护理和反应，以及临床医生之间，特别是在交接班和护理过渡期，结构化地传递临床信息。

Scope

本条目涵盖护理文件记录的目的、准确及时记录的原则、结构化交接班和SBAR等沟通工具的功能，以及信息在过渡期传递对患者安全的重要性。它是对这些原则的教育性参考，而非任何环境下的图表政策或程序标准。

Core questions

• 护理文件记录有哪些目的？
• 如何使文件记录准确、及时且具有法律效力？
• 结构化交接班工具如何旨在改善信息传递？
• 为什么护理过渡期是公认的患者安全风险？

Key concepts

• 护理记录和图表
• 准确性、及时性和完整性
• 记录的法律和责任功能
• 临床交接班
• SBAR（情境-背景-评估-建议）
• 标准化交接班程序（例如，I-PASS）
• 护理过渡期
• 电子健康记录

Mechanisms

文件记录创建了患者状态和护理的共享、持久记录，支持连续性、协调性和责任性，而结构化交接班旨在在临床医生之间责任转移时可靠地传递正确的信息。标准化被认为可以减少遗漏和歧义：在一项多中心研究中，实施I-PASS交接班计划与医疗错误和可预防不良事件的减少相关；外科手术中基于清单的标准化（Haynes及其同事）与较低的发病率和死亡率相关，这说明了结构化沟通如何影响安全结果。

Clinical relevance

护士持续进行文件记录，并参与班次交接、转运和出院时的交接班，这些都是信息丢失可能影响护理的关键点。不充分的交接班沟通已被安全机构认定为导致哨兵事件的原因之一。本条目描述了用于教育参考的原则和证据，并未为任何特定机构设定文件记录或交接班程序。

Evidence & guidelines

证据和标准来自患者安全研究以及专业和认证机构。I-PASS多中心研究（Starmer及其同事，2014年）和外科手术清单研究（Haynes及其同事，2009年）为结构化沟通提供了结果证据，而联合委员会等机构则发布了关于交接班沟通和文件记录的指南。专业护理协会也发布了文件记录标准。

History

护理长期以来一直保留患者护理记录，但20世纪末和21世纪初，患者安全重新定义了文件记录，特别是交接班，因为研究将过渡期的沟通中断与伤害联系起来。SBAR等结构化工具和I-PASS等标准化程序被开发和推广，以使信息传递更加可靠，同时电子健康记录也得到了普及。

Debates

文件记录和交接班应标准化到何种程度？

标准化工具和模板与更少的遗漏和更高的安全性相关，但担忧包括文件记录负担、复制粘贴错误和细微差别丢失；标准化多少以及留给临床判断和叙述多少仍存在争议。

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

什么是SBAR？

SBAR是一种结构化沟通格式，即情境（Situation）、背景（Background）、评估（Assessment）、建议（Recommendation），用于简洁一致地组织临床信息的传递，例如在交接班或关于患者的电话沟通中。本条目将其作为参考进行描述，而非强制性程序。

为什么交接班沟通是患者安全问题？

因为在过渡期，责任和信息在临床医生之间传递，遗漏或歧义可能导致错误；安全机构已将不充分的交接班沟通标记为导致严重事件的原因之一，而结构化交接班程序已与更少的错误相关联。