电子健康记录和临床文档
电子健康记录（EHR）是患者健康信息的纵向数字集合，在一个或多个护理环境中创建和维护。作为健康信息学中的一个主题，EHR和临床文档涵盖了患者数据如何被捕获、存储、显示和共享，以及从纸质记录到数字记录的转变如何重塑临床工作、数据质量和信息在卫生系统中的流动。
Definition
电子健康记录是用于创建、存储、检索和共享患者护理过程中生成的文档的计算机系统，旨在支持临床护理、沟通、管理、质量测量和健康数据的二次使用。
Scope
本领域将EHR定位为一个社会技术系统，而非单一产品：其架构和组件、临床观察转化为文档数据的方法、实施和采纳的组织动态、数字文档的可用性和临床医生负担后果，以及允许记录在机构之间交换的标准。它将这些作为信息学和卫生政策中的参考主题，而非操作或临床指导。
Sub-topics
Core questions
- 临床观察结果如何在EHR中被捕获并表示为结构化和非结构化数据？
- 哪些组织和人为因素决定了EHR实施的成败？
- 数字文档如何影响临床医生的工作量、可用性和患者安全？
- 哪些标准和安排允许健康信息在系统之间交换？
Key concepts
- 纵向患者记录
- 结构化与叙述性文档
- 有意义使用和采纳激励
- 临床决策支持
- 可用性和临床医生负担
- 互操作性和健康信息交换
- EHR数据的二次使用
- 数据质量和完整性
Mechanisms
EHR以数字存储的形式记录临床护理的产物——观察结果、医嘱、结果、病历和管理数据，这些数据可以被检索、重用和传输。取代纸质记录改变了数据输入者、数据结构以及数据传输方式：结构化输入和编码术语使数据可计算，用于决策支持和分析，而叙述性病历则保留了临床细微之处。美国“有意义使用”（Meaningful Use）和HITECH激励等大型政策项目推动了EHR的快速采纳，此后关注点从记录是否数字化转向了记录是否可用、安全和互联（Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017）。
Clinical relevance
EHR是当代临床护理的核心信息基础设施，了解它们如何捕获和传输数据是批判性阅读健康信息技术证据的一部分。本条目将EHR描述为一个系统及其对质量、效率和临床医生体验的已记录影响；它是关于健康信息系统的参考资料，并非操作或临床指导。
Evidence & guidelines
早期的系统评价证据发现，健康信息技术的益处集中在少数领先机构，并且在不同环境中存在不均衡（Chaudhry et0 al., 2006）。随后的全国调查记录了美国医院EHR采纳率基线较低，随后在联邦激励计划下快速增长（Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017）。这些描述性和综述级别的资料描述了该领域；本条目不发布临床建议。
History
计算机化的患者记录从20世纪60年代和70年代开始探索，但几十年来一直局限于学术和集成系统。在美国，2009年的HITECH法案及其“有意义使用”激励措施推动了医院和门诊诊所从纸质记录到数字记录的快速转变，此后文献的关注点从采纳转向了数字文档对安全性、可用性和互操作性的影响（Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017）。
Debates
- EHR的采纳是否实现了在质量和效率方面所承诺的收益？
- 早期评论发现收益集中在领先机构，后来的研究记录了对成本和结果的混合影响，使得大规模采纳的净价值仍然是一个持续存在的问题。
Key figures
- David Blumenthal
- Ashish Jha
- Julia Adler-Milstein
- Basit Chaudhry
- Paul Shekelle
Related topics
Seminal works
- chaudhry-2006
- jha-2009
- blumenthal-2010
Frequently asked questions
- EHR和EMR有什么区别？
- 这两个术语经常互换使用；电子病历有时被描述为单一组织的数字图表，而电子健康记录则被认为是旨在跨多个护理环境的纵向记录。
- 为什么EHR在美国的采纳速度如此之快？
- 2009年的HITECH法案将财务激励与证明经认证的EHR的“有意义使用”挂钩，这推动了医院和诊所的快速采纳。