营养不良的诊断、病因学和严重程度分类

诊断营养不良意味着根据收集到的评估数据，判断是否存在临床上有意义的营养受损状态、其驱动因素以及严重程度。现代框架将其视为一种结构化判断：将体重减轻或肌肉量减少等表型异常与摄入减少或疾病相关炎症等病因机制相结合，并根据严重程度进行分级。

Definition

营养不良诊断是确定是否存在由于营养摄入或利用不足导致的身体成分改变和功能下降的状态；病因学分类将其归因于饥饿、慢性疾病或伴有炎症的急性疾病/损伤；严重程度分类则使用经过验证的表型阈值对其进行分级（例如，中度与重度）。

Scope

本主题涵盖用于诊断成人营养不良的共识标准，区分由饥饿、慢性疾病和急性炎症驱动的营养不良，以及将严重程度分为中度和重度类别。它将蛋白质-能量营养不良作为典型的临床实体进行阐述。它是诊断框架的参考描述，不提供针对患者的诊断阈值或治疗指导。

Core questions

• 诊断营养不良需要哪些发现组合，而不仅仅是注意到异常测量结果？
• 如何对根本原因进行分类，以及炎症等病因机制为何对诊断很重要？
• 如何对严重程度进行分级，以及分级依据哪些表型标准？
• GLIM、ESPEN和Academy/ASPEN框架之间有何关联？

Key concepts

• 表型标准（体重减轻、低BMI、肌肉量减少）
• 病因学标准（摄入/吸收减少、炎症/疾病负担）
• 两步筛查然后诊断
• 中度与重度分级
• 炎症作为病因驱动因素
• 蛋白质-能量营养不良
• 共识框架间的协调统一

Key theories

GLIM两步诊断框架

全球营养不良领导倡议建议首先进行风险筛查，然后通过要求至少一个表型标准（体重减轻、低体重指数或肌肉量减少）以及至少一个病因学标准（摄入/吸收减少或疾病负担/炎症）进行诊断，并根据表型标准对严重程度进行分级。

基于病因的营养不良分类

营养不良根据机制进行分类——饥饿相关（无炎症）、慢性疾病相关（轻度至中度炎症）和急性疾病或损伤相关（重度炎症）——将其重新定义为具有可识别驱动因素的状况，而不是单一的同质性缺乏状态。

Mechanisms

当前的诊断通过将表型与病因配对进行。表型标准记录可观察到的缺陷——非意愿性体重减轻、低体重指数或肌肉量减少——而病因标准则确定一个合理的机制，即食物摄入或吸收减少，或伴有炎症的疾病负担。要求两者兼备可防止将孤立的测量结果标记为营养不良，并将诊断与病因联系起来。然后根据表型发现的程度确定严重程度，将中度疾病与重度疾病区分开来。病因轴在生理上很重要，因为炎症会加速肌肉分解代谢并减弱对进食的反应，这就是为什么将慢性病和急性病相关的营养不良与纯粹的饥饿区分开来。

Clinical relevance

一致的、基于病因的诊断使临床医生能够明确沟通患者的营养状况，并跟踪其是否正在改善或恶化。作为参考材料，本主题解释了诊断和分级框架的结构；它不能替代临床判断，也不提供个体化的临界点或管理计划。

Epidemiology

营养不良，包括蛋白质-能量营养不良，在住院患者、老年人和慢性病患者中很常见，而共识框架反复出现的一个动机是由于相互竞争的定义导致患病率估计不一致。GLIM等协调标准的部分目的是使不同环境下的患病率具有可比性（Cederholm et al., 2019; Jensen et al., 2018）。

History

几十年来，营养不良的定义一直不统一，通常通过单一的生化标志物来定义，这导致了无法比较的估计。2012年美国营养学会/肠外肠内营养学会（Academy/ASPEN）的共识围绕病因学和炎症重新定义了成人营养不良，2015年和2017年欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）的声明推进了标准化的欧洲标准和术语。2018-2019年，全球营养不良领导倡议（GLIM）发布了一个全球统一的两步框架，标志着向共享的、关注病因的诊断标准趋同。

Debates

白蛋白等生化标志物是否应该定义营养不良？

较新的框架不再强调血清蛋白作为营养不良的诊断指标，将低白蛋白主要视为炎症而非营养缺乏的标志，这一转变重塑了诊断方法。

GLIM标准应如何验证和实施？

由于GLIM允许多种表型和病因组合以及不同的肌肉量测量方法，正在进行的工作涉及这些标准的一致性表现以及如何在不同人群中标准化严重程度分级。

Seminal works

• white-2012
• cederholm-2015-espen
• cederholm-2019-glim

Frequently asked questions

为什么根据GLIM，诊断营养不良必须同时存在表型和病因学标准？

要求存在可观察到的缺陷（表型）和根本原因（病因学）可以防止将孤立的异常测量结果标记为营养不良，并将诊断与解释其发生的机制联系起来。

炎症在营养不良分类中为何重要？

炎症会促进肌肉分解并降低身体对进食的反应，因此伴有炎症的疾病相关营养不良与单纯摄入不足引起的营养不良表现和分类方式不同。