用药错误：类型、检测、预防和应对

用药错误是药物使用过程中可预防的失误，可能导致不当用药或患者伤害。错误可能发生在任何阶段，从处方、转录到配药、给药和监测。该领域关注错误如何发生、如何被检测以及如何在到达患者之前被预防或拦截。

Definition

用药错误是指在处方、转录、配药、给药或监测阶段，当药物在卫生专业人员、患者或消费者控制下时，任何可能导致或导致不当用药或患者伤害的可预防事件。

Scope

本条目涵盖用药错误的定义、错误发生的药物使用过程阶段、错误与伤害的区别、检测方法以及作用于系统而非仅作用于个体的预防方法。它是一个关于错误和预防概念的参考性描述，不提供临床剂量或治疗指导。

Key concepts

• 药物使用过程阶段
• 处方、配药和给药错误
• 错误与伤害（潜在不良药物事件）
• 潜在条件和主动失败
• 系统方法与个体方法
• 拦截和瑞士奶酪模型
• 计算机化医生医嘱录入（CPOE）
• 高警示药物

Mechanisms

错误在药物使用过程的各个顺序阶段进行分析，其中处方和给药通常被认为是错误最常发生或到达患者的阶段。一个核心区别将错误（一种过程失败）与不良药物事件（一种伤害）分开；许多错误被拦截，从未造成伤害，而这些潜在的不良药物事件本身就具有信息价值。詹姆斯·里森（James Reason）的系统框架将错误的焦点从个体归咎转移到允许主动失败传播的潜在条件和弱化防御上，这是“瑞士奶酪模型”的基础。预防措施也由此而来：重新设计过程以消除失败模式，例如，带有决策支持的计算机化医生医嘱录入系统通过在录入点限制和检查医嘱，减少了严重的用药错误。

Clinical relevance

认识到错误发生的原因以及防御措施如何失效，有助于药物协调、双重核查程序以及更安全的医嘱和配药系统的设计。本条目从系统层面描述了检测和预防概念，仅供参考；它不为任何特定患者或药物规定程序。

Epidemiology

对住院患者的研究记录了频繁的不良药物事件和潜在不良药物事件，其中很大一部分被认为是可预防的，并且许多可以追溯到药物使用过程的可识别阶段。测量率在很大程度上取决于检测方法，因为病历审查、自愿报告和直接观察捕获的是不同且仅部分重叠的错误子集。

History

用药错误研究在1990年代得到扩展，当时系统性研究量化了医院中的不良药物事件，并确定了其在药物使用过程中的起源。将错误重新定义为系统属性，借鉴了詹姆斯·里森在人因安全方面的工作，将预防从归咎于个体转向工程化更安全的过程，并且计算机化医嘱录入系统减少错误的证明有助于建立技术支持的预防措施。

Debates

个体方法还是系统方法？

系统方法认为，大多数错误源于潜在的组织条件而非个体粗心，持久的预防必须重新设计流程；批评者警告说，这不应消除适当的个体责任，平衡两者仍然存在争议。

如何检测和衡量错误？

自愿报告、病历审查和直接观察会产生非常不同的错误率，并捕获不同类型的错误，因此跨研究和机构的比较很困难，标题中的比率可能具有误导性。

Key figures

• David W. Bates
• Lucian Leape
• James Reason

Seminal works

• bates-1995
• bates-1998-cpoe
• reason-2000

Frequently asked questions

每次用药错误都会造成伤害吗？

不。许多错误在到达患者之前就被拦截或未造成伤害；这些有时被称为潜在不良药物事件，它们仍然被研究，因为它们揭示了药物使用过程中的弱点。

为什么预防更倾向于采用系统方法？

因为大多数错误源于护理组织方式中的潜在条件，而非孤立的粗心，因此重新设计流程和防御措施往往比专注于个体归咎更能持久地预防错误。