药物错误与预防

药物错误是药物使用过程中（处方、转录、配药、给药和监测）可预防的失误，这些失误可能到达或未到达患者，并可能造成或未造成伤害。对药物错误的研究将其视为系统而非个体的属性，预防则依赖于重新设计流程，以便在错误到达患者之前被发现。

Definition

药物错误是指在药物使用过程的任何阶段，当药物处于卫生专业人员、患者或消费者控制之下时，任何可能导致或造成不当用药或患者伤害的可预防事件。

Scope

本主题涵盖药物错误的定义和分类、错误与其有时造成的伤害之间的区别、基于系统的人为错误理论、测量错误和药物不良事件的方法，以及预防的一般逻辑。它被定位为一个参考和方法论主题，描述了错误是如何被概念化、测量和减少的，而不是为特定环境提供操作规程。

Core questions

• 药物错误与药物不良反应以及可预防的药物不良事件有何区别？
• 为什么药物错误最好被理解为系统而非个体故障？
• 如何检测和测量错误及其造成的伤害？
• 哪些类别的预防策略可以阻断从错误到伤害的路径？

Key concepts

• 药物使用过程
• 主动失误和潜在条件
• 可预防的药物不良事件
• 险些发生和被拦截的错误
• 触发工具
• 按阶段划分的错误分类
• 公正文化

Key theories

人为错误的系统模型（瑞士奶酪模型）

Reason的解释区分了个体的主动失误和系统中固有的潜在条件，认为当连续防御层中的漏洞瞬间对齐时就会发生伤害；因此，预防的目标是系统防御而不是归咎于个体。

Mechanisms

错误发生在药物使用过程的可识别阶段：处方（错误的药物、剂量或相互作用）、转录、配药、给药和监测。Reason（2000）的系统模型解释了为什么有能力的个体也会犯错：系统设计中的潜在条件会制造错误陷阱，只有当防御层同时失效时才会发生伤害。测量通过图表审查、自愿报告和触发工具等方法将错误与结果联系起来，这些触发工具会标记可能包含不良事件的记录以进行重点审查（Resar 2003）。预防通过增加或加强防御层——标准化、强制功能、决策支持和独立检查——来发挥作用，从而在错误到达患者之前将其拦截。

Clinical relevance

药物不良事件（其中一部分源于可预防的错误）发生在住院和门诊护理中；Gandhi及其同事（2003）记录了它们在门诊患者中的发生频率，并指出许多是可预防或可改善的。理解错误分类和系统模型有助于批判性阅读安全文献和质量改进工作。本材料是描述性和教育性的，不为任何特定机构或患者规定干预措施。

Epidemiology

患者安全报告《人非圣贤孰能无过》（To Err Is Human）（Kohn 2000）使医疗错误（包括药物错误）的负担受到广泛关注，并将其重新定义为一个系统问题。在门诊护理中，Gandhi及其同事（2003）发现药物不良事件在用药患者中很常见，其中相当一部分被认为是可预防或可改善的。由于许多错误从未到达患者或未造成伤害，因此测量的发生率在很大程度上取决于所使用的检测方法（Resar 2003）。

History

药物错误研究在1990年代末的患者安全运动中发生了转变，这在医学研究所的报告《人非圣贤孰能无过》（Kohn 2000）中得到了体现，该报告将该领域从个体归咎转向系统重新设计。James Reason（2000）对人为错误模型的阐述提供了概念框架，而触发工具（Resar 2003）和门诊药物不良事件研究（Gandhi 2003）等测量方法为该领域提供了定量基础。

Debates

如何最好地测量药物错误？

自愿报告捕获的事件很少，而图表审查和触发工具检测到的更多，但在产出和工作量上有所不同；方法的选择强烈影响报告的错误和不良事件发生率，并使跨研究的比较复杂化。

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• David Bates

Seminal works

• reason-2000
• kohn-2000
• gandhi-2003

Frequently asked questions

每个药物错误都有害吗？

不。许多错误在到达患者之前就被拦截或未造成伤害；只有一小部分会导致可预防的药物不良事件，这就是为什么错误和伤害是分开测量的原因。

为什么药物错误被视为一个系统问题？

因为当系统存在潜在弱点时，有能力的人也会犯可预测的错误；正如人为错误模型所主张的，关注系统设计而不是个体归咎在减少错误方面更有效。