药物错误

药物错误是指在药物由卫生专业人员、患者或消费者控制期间，可能导致不当用药或患者伤害的任何可预防事件。此类错误可能发生在药物使用过程的任何阶段，包括处方、转录、配药、给药和监测。药物错误是医疗保健中最常见和研究最多的伤害原因之一，其中只有一小部分会造成实际伤害，这被称为可预防的不良药物事件。

Definition

药物错误是药物使用过程中（在处方、配药、给药或监测环节）可预防的失败，可能导致不当用药或患者伤害；其中导致伤害的部分是可预防的不良药物事件。

Scope

本主题涵盖了药物错误如何根据药物使用过程的阶段进行定义和分类，它们与不良药物事件的关系，在系统框架内的原因，以及对其发生频率的了解。它是对药物安全作为一种伤害类别的参考和教育性处理；它不提供剂量、处方或个体化治疗建议。

Core questions

• 药物错误与不良药物事件有何不同？什么是可预防的不良药物事件？
• 在药物使用过程的哪些阶段最常发生错误？
• 为什么系统分析将大多数药物错误归因于流程和设计缺陷而非个人疏忽？

Key concepts

• 药物使用过程（处方、转录、配药、给药、监测）
• 不良药物事件与药物错误
• 可预防的不良药物事件
• 潜在不良药物事件（险些发生）
• 高警示药物
• 药物错误的系统原因

Key theories

不良药物事件的系统分析

Leape和Bates及其同事表明，药物错误主要源于支持药物使用的系统故障，例如信息获取、沟通和流程设计，而非个人缺陷，这为系统层面的预防策略提供了理论依据。

Mechanisms

错误可能在药物使用过程的任何阶段发生，但系统分析发现，处方和给药是常见的失败点，其根本原因主要是系统性的，包括药物和患者信息获取不足、沟通中断以及流程设计不佳。并非所有错误都会到达患者或造成伤害；许多错误被拦截（潜在不良药物事件）或未造成伤害，而那些确实造成伤害的错误则构成可预防的不良药物事件。

Clinical relevance

药物错误是可预防伤害的主要类别，了解其分类和系统原因对患者安全至关重要。本主题描述了药物相关伤害是如何概念化和研究的；它不是剂量说明或个体化治疗建议的来源。

Epidemiology

药物错误和不良药物事件在各种护理环境中都很常见。医院研究记录了静脉和肠外给药（包括重症监护）中常见的错误，门诊研究发现不良药物事件影响了相当一部分门诊患者，其中许多被认为是可预防或可改善的。报告的发生率因检测方法、所用定义和所研究过程阶段而异。

History

药物安全是患者安全领域最早被严格研究的领域之一。Leape、Bates及其同事在1995年对不良药物事件进行的系统分析表明，此类事件主要源于系统故障，这有助于将该领域从个体归咎转向流程再设计。医学研究所2000年的报告强调药物错误是突出且部分可预防的伤害来源，随后的住院、重症监护和门诊观察研究完善了对其发生频率的估计。

Debates

有多少药物相关伤害是可预防的？

研究区分了适当使用后发生的不良药物事件和由错误引起的不良药物事件，但界限取决于定义和评审员的判断，因此可预防部分的估计值各不相同，这使得预防工作的目标设定和衡量变得复杂。

Key figures

• Lucian Leape
• David Bates
• Tejal Gandhi
• Johanna Westbrook

Seminal works

• leape-1995
• gandhi-2003
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

药物错误与不良药物事件有何区别？

药物错误是药物使用过程中可预防的失败，可能到达或未到达患者，而不良药物事件是药物造成的伤害；两者的重叠部分，即由错误引起的不良药物事件，被称为可预防的不良药物事件。

药物过程中的错误发生在何处？

错误可能发生在处方、转录、配药、给药或监测环节；处方和给药是常见的失败点，主要原因是系统因素，例如信息获取不良和沟通不畅。