输血指征、限制性输血实践和异体血替代方案

本主题关注何时输血是合理的，以及如何减少异体血暴露。一系列随机试验表明，对于大多数病情稳定的住院患者，限制性输血策略（即在较低血红蛋白阈值时输血）与宽松输血策略一样安全，这重塑了临床实践并推动了更广泛的血液保护项目。

Definition

输血指征和替代方案是指定义输血成分对患者有益的阈值，以及限制对异体血依赖的措施（自体输血、贫血管理和减少出血）的证据和实践体系。

Scope

本条目涵盖了在不同临床环境中，限制性与宽松输血阈值的原理和证据、患者血液管理的概念，以及异体输血的替代方案，例如自体技术、贫血的治疗和减少出血的策略。它描述了输血指征的推理方式，但并非针对个体患者的处方性指导。

Core questions

• 对于稳定患者，在何种血红蛋白阈值下，输血的益处大于风险？
• 重症监护、脓毒症、心脏外科手术和出血患者之间的证据有何不同？
• 什么是患者血液管理，其主要组成部分是什么？
• 存在哪些异体血替代方案，何时适用？

Key concepts

• 限制性与宽松输血阈值
• 血红蛋白触发点
• 患者血液管理
• 自体输血
• 贫血优化
• 无血医学

Mechanisms

输注红细胞可以恢复携氧能力，但同时也伴随着风险，因此问题在于益处超过危害的阈值。里程碑式的试验通过实证回答了这个问题：针对危重症成年患者的TRICC试验发现，限制性阈值至少与宽松阈值一样安全 (hebert-1999)；TRISS试验将这一发现扩展到感染性休克患者 (holst-2014)；TRICS-III试验支持心脏外科手术中的限制性方法 (mazer-2017)。综合这些结果，指南推荐大多数稳定患者采用限制性阈值 (carson-2016)。异体血的替代方案通过避免需求（治疗贫血和减少手术出血）或替代患者自身血液（自体献血、细胞回收）来发挥作用；这些措施共同构成了患者血液管理，当异体血被拒绝或不可用时，它们变得至关重要 (posluszny-2014)。

Clinical relevance

理解限制性输血的证据和替代方案有助于评估血液作为稀缺资源的使用和保护方式。本条目总结了试验证据和概念；它不为任何个体患者指定阈值、触发点或治疗方案，这些决策需要临床评估和当前的局部方案。

Evidence & guidelines

一系列在重症监护、脓毒症和心脏外科领域进行的随机试验为限制性输血提供了坚实的基础，AABB指南将这些证据转化为稳定患者的阈值建议，同时指出了例外情况 (hebert-1999, holst-2014, mazer-2017, carson-2016)。

History

在20世纪的大部分时间里，血红蛋白10 g/dL是常规的输血触发点。1999年的TRICC试验通过表明较低阈值无害而挑战了这一传统，随后在其他人群中进行的试验强化了限制性实践，同时患者血液管理的并行发展将焦点从何时输血扩展到如何避免输血 (hebert-1999, carson-2016)。

Debates

是否存在宽松阈值更优的临床环境？

限制性阈值对于稳定患者有充分的证据支持，但在急性冠脉综合征和其他一些高风险人群中，最佳触发点仍不确定，这是一个活跃的研究领域，因此指南将这些情况视为例外而非已确定的情况。

Key figures

• Paul Hébert
• Jeffrey Carson

Seminal works

• hebert-1999
• holst-2014
• mazer-2017
• carson-2016

Frequently asked questions

限制性输血策略意味着什么？

它意味着仅在低于传统使用的血红蛋白阈值时输注红细胞；随机试验表明，对于大多数病情稳定的住院患者，这通常与更早输血一样安全。

接受献血者血液的替代方案有哪些？

替代方案包括治疗潜在的贫血、减少手术失血，以及通过自体献血或术中细胞回收利用患者自身的血液；这些共同构成了患者血液管理。