复苏和损伤控制中的争议
创伤复苏中一些最具影响力的关键问题仍然存在真正的争议：在止血前应多积极地输注液体，输血制品的比例如何，何时应根据生理而非解剖学进行分期手术，以及如何将一项人群的研究结果广泛应用于其他人群。本主题旨在探讨这些争议以及构成其框架的证据，并将分歧本身作为研究对象。
Definition
复苏和损伤控制中的争议是指关于早期创伤复苏的时机、目标和组成以及手术分期方面尚未解决或不断演变的问题，这些问题的证据不完整、相互冲突或普遍性有限。
Scope
它涵盖了主要的复苏争论——允许性（低血压）复苏、损伤控制手术和损伤控制性复苏、平衡输血比例以及抗纤溶剂的使用——以及高质量试验如何缩小但未能完全解决这些问题。它是一项关于证据和未决问题的参考性调查，而非针对个体患者的管理方案。
Core questions
- 在手术控制出血前，应多积极地输注液体，以及适用于哪些患者？
- 血浆、血小板和红细胞的最佳输血比例是多少，才能最好地支持出血性创伤患者？
- 外科医生何时应为生理功能（损伤控制）而非完成确定性修复而缩短手术时间？
- 里程碑式试验结果在不同损伤机制和环境中的普遍性如何？
Key concepts
- 允许性（低血压）复苏
- 损伤控制手术
- 损伤控制性复苏
- 创伤性凝血功能障碍
- 平衡（1:1:1）输血
- 抗纤溶治疗
- 临床均势和普遍性
Mechanisms
这些争论基于相互竞争的生理学原理。在控制出血前限制液体可能避免血凝块移位、稀释凝血因子和加重出血，这是允许性复苏背后的原理，已在穿透性躯干损伤中进行过测试（Bickell et al., 1994）。损伤控制手术缩短了初始手术时间，以在确定性修复前止血、控制污染并恢复生理功能（Rotondo et al., 1993），而损伤控制性复苏则将其与早期平衡输血相结合，以解决重度创伤早期出现的凝血功能障碍（Holcomb et al., 2007）。PROPPR和CRASH-2等试验随后针对特定要素——输血比例和抗纤溶剂时机——对患者结局进行了测试（Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010）。
Clinical relevance
这些争议影响着创伤指南的制定和修订方式，理解它们有助于读者了解为什么建议在不同环境和不同时期会有所不同。本主题旨在调查证据和未决问题，不提供个性化的复苏指导。
Epidemiology
出血是早期、可能可预防的创伤死亡的主要原因，这也是为什么这里涵盖的复苏和损伤控制问题吸引了大型随机试验和持续的争论（CRASH-2, 2010）。
Evidence & guidelines
证据范围从穿透性躯干损伤中液体输注时机的基础性随机试验（Bickell et al., 1994）和损伤控制手术的观察性起源（Rotondo et al., 1993），到输血比例（PROPPR; Holcomb et al., 2015）和抗纤溶治疗（CRASH-2, 2010）的大型现代试验；每项研究都为指南提供了信息，但仍留下了普遍性问题。
History
积极的早期液体负荷一直是标准教学，直到Bickell及其同事于1994年进行的试验在穿透性躯干损伤中对其提出了挑战。损伤控制手术于1993年命名，在21世纪，战场和民用经验巩固了损伤控制性复苏和平衡输血，PROPPR和CRASH-2等大型试验随后对其进行了测试，从而完善但并未结束潜在的争论。
Debates
- 允许性低血压的普遍性如何？
- 在转运时间短的穿透性躯干损伤中，限制液体输注的证据最为充分；将其推广到钝性创伤或伴有创伤性脑损伤的患者仍存在争议，因为存在灌注不足的风险。
- 1:1:1的输血比例能改善生存率吗？
- PROPPR试验发现，1:1:1和1:1:2的比例在24小时或30天死亡率上没有显著差异，但报告称1:1:1的止血效果更好，失血性死亡更少，这使得最佳比例及其解释仍存在争议。
Key figures
- William Bickell
- Michael Rotondo
- John Holcomb
- Kenneth Mattox
Related topics
Seminal works
- bickell-1994
- rotondo-1993
- holcomb-2015-proppr
- crash2-2010
Frequently asked questions
- 为什么允许性低血压存在争议而非普遍采用？
- 最强有力的试验证据来自快速转运的穿透性躯干损伤；这种方法是否对钝性创伤或存在创伤性脑损伤的患者有帮助尚不确定，因为灌注不足也可能造成伤害。
- PROPPR试验是否解决了输血比例问题？
- 没有完全解决。它发现1:1:1和1:1:2之间在总死亡率上没有显著差异，但次要结果倾向于更平衡的比例，因此解释和实践仍然存在差异。