诱导和维持免疫抑制

移植后的免疫抑制分为两个阶段。诱导期是在移植时进行的强烈、短期抑制，此时排斥反应的风险最高，通常使用抗体药物。维持期是低强度、长期方案，通常结合钙调磷酸酶抑制剂、抗增殖剂和皮质类固醇，持续使用以防止移植物被排斥。

Definition

诱导和维持免疫抑制是一种两阶段策略，即在移植时给予强烈、短期免疫抑制（诱导），随后采用持续、低强度的联合方案（维持），以在移植物的整个生命周期内预防同种异体移植物排斥。

Scope

本主题涵盖了将各类药物联系在一起的策略：高强度限时诱导与低强度长期维持的原理，维持方案常见的多药结构，以及根据免疫学风险调整强度同时限制累积抑制危害的原则。它是对该策略的参考性论述，而非具体方案或处方指南。

Core questions

• 为什么移植时的免疫抑制强度最高？
• 诱导期的目标与维持期的目标有何区别？
• 为什么维持方案通常结合多种药物？
• 免疫抑制的强度如何与受者的免疫学风险相匹配？

Key concepts

• 诱导治疗
• 维持治疗
• 三联药物方案
• 风险分层（免疫学风险）
• 最小化和撤回策略
• 累积免疫抑制及其危害

Mechanisms

移植后早期排斥风险最高，因此诱导期提供强效抑制——通常使用耗竭性或非耗竭性抗体药物——以减弱初始同种免疫反应，同时基础药物开始生效。随着早期风险的降低，治疗方案过渡到维持期，通常是钙调磷酸酶抑制剂、抗增殖剂和皮质类固醇的组合，每种药物作用于排斥级联反应的不同步骤，从而可以使用较低的剂量。两个阶段的强度都与受者的免疫学风险相匹配，随着时间的推移，临床医生可能会最小化或撤回单个组分，以降低感染、恶性肿瘤和药物毒性的累积负担，同时将排斥风险保持在可接受的低水平。

Clinical relevance

诱导-维持框架解释了各种药物类别如何随时间推移而部署，以及免疫抑制为何是逐渐减量而非固定不变的；它是移植方案设计及其结果解读的基础。本条目从概念层面描述了该策略以供参考，并非选择个体患者方案、剂量或减量的依据。

History

早期移植依赖于硫唑嘌呤和皮质类固醇的固定组合，并使用抗淋巴细胞制剂治疗严重排斥反应。环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯、mTOR抑制剂和现代抗体药物的出现，使得方案能够有意识地构建为强烈的诱导期和量身定制的维持期。比较诱导剂和维持组合的试验，以及指南综合，确立了风险适应性方案，并推动了最小化策略以限制长期危害。

Debates

诱导期应该有多强，适用于哪些人？

淋巴细胞耗竭性诱导比非耗竭性诱导更能降低早期排斥反应，但会增加感染和其他风险；根据免疫学风险匹配诱导强度，而不是对所有受者采用一种方法，仍然是一个持续判断的领域。

Seminal works

• halloran-2004
• kdigo-2009

Frequently asked questions

诱导免疫抑制和维持免疫抑制有什么区别？

诱导是在移植前后进行的短暂、强烈的抑制，此时排斥风险最高，常使用抗体药物；维持是之后持续进行的长期、低强度联合方案，以防止移植物被排斥。

为什么维持方案通常使用三种药物？

结合钙调磷酸酶抑制剂、抗增殖剂和皮质类固醇可以在几个不同步骤抑制排斥反应，这允许使用较低的每种药物剂量，并在疗效和毒性之间取得更好的平衡。