肾脏移植与免疫抑制

肾脏移植是用活体或已故捐献者的同种异体肾脏替代衰竭的肾脏，以透析无法实现的方式恢复肾脏的滤过和内分泌功能。由于受者的免疫系统会将移植物识别为异物，因此移植依赖于终身免疫抑制来预防排斥反应，同时也要权衡感染和恶性肿瘤的风险。

Definition

肾脏移植是将供体肾脏同种异体移植物通过手术植入肾衰竭受者体内，并结合免疫抑制治疗以防止受者免疫系统排斥移植物。

Scope

本主题涵盖了作为肾脏替代疗法的移植、同种异体移植物排斥的免疫学基础、维持性免疫抑制的原则，以及与透析相比的生存证据。它是一个概念和证据的参考概述，而非针对候选人评估、供体选择或药物方案的指导。

Core questions

• 作为肾脏替代疗法，移植与透析有何不同？
• 同种异体移植物排斥的免疫学机制是什么？
• 维持性免疫抑制的原则和权衡是什么？
• 移植与透析在长期生存方面如何比较？

Key concepts

• 活体与已故供体同种异体移植物
• HLA匹配和致敏
• 急性和慢性排斥反应
• 钙调磷酸酶抑制剂和抗增殖剂
• 诱导和维持免疫抑制
• 感染和恶性肿瘤作为免疫抑制的权衡
• 先发制人移植

Key theories

同种异体识别与排斥

移植排斥的发生是因为受者T细胞识别供体主要组织相容性（HLA）抗原，而供体特异性抗体可以介导抗体介导的排斥反应；维持性免疫抑制通过药理学手段靶向这些通路以维持移植物耐受。

Mechanisms

移植的肾脏主要通过供体人类白细胞抗原（HLA）被识别为非自身，从而引发T细胞介导的排斥反应，当存在供体特异性抗体时，还会引发抗体介导的排斥反应。现代免疫抑制结合了移植前后的诱导期和维持治疗，通常将钙调磷酸酶抑制剂与抗增殖剂配对，并常与皮质类固醇联用，以抑制同种免疫反应，但代价是更容易感染和患某些癌症（Halloran, 2004）。与透析不同，功能正常的移植物不仅能恢复滤过功能，还能恢复促红细胞生成素产生和维生素D活化等内分泌功能。

Clinical relevance

移植是与适合的候选者最佳长期生存和生活质量相关的肾脏替代疗法，了解其免疫学基础有助于阐明为何终身免疫抑制及其并发症在移植后护理中占据主导地位。本条目描述性地总结了概念和证据；它不是个体候选资格、供体或药物决策的依据。

Epidemiology

供体器官的供应在各地都限制了移植，因此大多数肾衰竭患者在某个时候都会接受透析。在一项里程碑式的注册分析中，首次接受已故供体移植的受者比仍在等待名单上的可比患者具有显著更低的长期死亡率（Wolfe et al., 1999）。

Evidence & guidelines

Wolfe 等人（1999）的注册比较是移植在适合的候选者中比继续透析具有生存优势的基础证据。免疫抑制原则在主要综述中进行了综合（Halloran, 2004），移植后护理则由KDIGO肾移植受者指南（KDIGO, 2009）阐述。

History

1954年首次成功的同卵双胞胎肾脏移植表明器官可以发挥功能，但未能解决非同卵双胞胎之间的排斥障碍。随后几十年免疫抑制剂的发展——最终是钙调磷酸酶抑制剂的出现——使得无关供体和受体之间的移植成为常规（Halloran, 2004）。注册数据随后确立了其相对于透析的生存优势（Wolfe et al., 1999），指南也使受者护理标准化（KDIGO, 2009）。

Debates

免疫抑制应如何与其危害进行平衡？

更强的免疫抑制可减少排斥反应，但会增加感染和恶性肿瘤的风险，因此最佳的强度和组合——包括类固醇或钙调磷酸酶抑制剂的节约策略——仍然是持续研究和个体化治疗的领域。

Key figures

• Joseph Murray
• Thomas Starzl
• Philip Halloran
• Robert Wolfe

Seminal works

• wolfe-1999
• halloran-2004

Frequently asked questions

为什么移植常被描述为优于透析？

功能正常的移植能够恢复肾脏的滤过和激素功能，并且注册数据显示，在适合的候选者中，移植与透低的长期死亡率和更好的生活质量相关。这是一项描述性发现，并非个体建议，且移植受器官供应以及手术和免疫抑制风险的限制。

为什么移植受者需要终身免疫抑制？

免疫系统会将供体肾脏识别为异物，否则会将其排斥；免疫抑制药物会抑制这种同种免疫反应，但代价是更高的感染和癌症风险，需要持续的平衡。