移植免疫抑制与治疗药物
移植免疫抑制是指使用药物来抑制受体的免疫反应，以防止移植器官或组织被排斥。由于保护移植物的药物也会削弱宿主的防御能力，因此该领域围绕着平衡排斥预防与过度抑制的危害展开，其中最显著的危害是感染、恶性肿瘤和药物特异性毒性。
Definition
移植免疫抑制是指协调使用免疫抑制剂，以预防和治疗同种异体移植物排斥，同时限制因抑制免疫系统而引起的感染、肿瘤和代谢并发症。
Scope
本领域旨在向读者介绍实体器官移植中使用的主要免疫抑制剂类别，以及在诱导期和维持期结合使用这些药物的策略。它包含五个主题：钙调磷酸酶抑制剂、抗增殖剂、单克隆（和多克隆）抗体疗法、皮质类固醇，以及将它们联系在一起的诱导期与维持期框架。它是一个关于预防排斥的药理学和策略的参考指南，而非治疗患者的方案。
Sub-topics
Core questions
- 如何平衡预防排斥与感染、恶性肿瘤和药物毒性的风险？
- 为什么免疫抑制药物通常联合使用而非单一使用？
- 免疫抑制在诱导期和长期维持期的目标和强度有何不同？
- 移植后使用的主要药物类别的作用机制有何区别？
Key concepts
- 同种异体移植物排斥（超急性、急性细胞性、抗体介导性、慢性）
- 诱导期与维持期免疫抑制
- 联合（多药）方案
- 治疗窗以及排斥与过度免疫抑制之间的平衡
- 药物类别毒性（肾毒性、骨髓抑制、代谢效应）
- 感染和恶性肿瘤作为免疫抑制的后果
Mechanisms
本领域的药物作用于同种异体免疫反应的不同环节。钙调磷酸酶抑制剂阻断T细胞活化信号；抗增殖剂损害淋巴细胞克隆扩增；抗体疗法耗竭或调节特定的免疫细胞群或受体；皮质类固醇则发挥广泛的抗炎和免疫调节作用。由于每类药物针对不同的步骤，因此联合用药可以降低每种药物的剂量，并对排斥级联反应进行互补抑制。保护移植物的抑制作用也会导致感染和某些恶性肿瘤，因此强度会随时间进行调整，通常在早期诱导阶段最强，然后逐渐降低至维持水平。
Clinical relevance
免疫抑制是移植器官长期存活的基础，了解其药物类别和权衡是评估移植证据和结果的核心。本领域从概念层面描述了如何预防排斥以及如何权衡相关危害；它是参考资料，而非剂量或个体化治疗决策的来源。
Epidemiology
现代联合免疫抑制已使实体器官移植的一年移植物存活率很高，将移植物失功和受体死亡的主要晚期原因转向慢性排斥、感染、心血管疾病和恶性肿瘤，这些反映了累积免疫抑制和药物毒性。KDIGO指南和大型队列分析描述了这些长期模式，包括移植受者的心血管负担。
History
1970年代末和1980年代环孢素的引入彻底改变了该领域，显著提高了移植物存活率，并确立了钙调磷酸酶抑制作为维持治疗的支柱。随后加入的霉酚酸酯、mTOR抑制剂、耗竭性和非耗竭性抗体以及共刺激阻断拓宽了工具箱，同时关注点从预防早期急性排斥转向管理慢性免疫抑制的长期成本。
Debates
- 如何在不增加排斥风险的情况下降低钙调磷酸酶抑制剂的长期毒性？
- 钙调磷酸酶抑制剂有效但会导致慢性肾毒性和代谢损害；最小化、撤药和共刺激阻断策略旨在降低这些成本，但必须权衡排斥风险增加的可能性。
Related topics
Seminal works
- halloran-2004
- kdigo-2009
Frequently asked questions
- 为什么移植后通常会联合使用几种免疫抑制药物？
- 不同的药物类别作用于排斥反应的不同步骤，因此联合使用可以降低每种药物的剂量，实现互补抑制，并在预防排斥和限制任何单一药物毒性之间取得更好的平衡。
- 免疫抑制本身的主要风险是什么？
- 由于这些药物会削弱宿主防御能力，主要风险是感染和某些恶性肿瘤，以及肾毒性和代谢效应等类别特异性毒性。