危重症凝血功能障碍

危重症凝血功能障碍是指伴随脓毒症和严重创伤等严重炎症状态出现的止血功能紊乱。炎症与凝血紧密耦合，因此失调的宿主反应可能同时促进微血管血栓形成，并通过消耗凝血因子和血小板而导致出血倾向——最终在某些患者中发展为弥散性血管内凝血。

Definition

危重症凝血功能障碍是指由全身性炎症和内皮损伤驱动的止血系统获得性紊乱，其特征是凝血激活、抗凝和纤溶途径受损，以及血小板和凝血因子消耗，范围从代偿性激活到明显的弥散性血管内凝血。

Scope

本条目描述了炎症与凝血之间的双向相互作用、免疫血栓形成的概念，以及从脓毒症诱导的凝血功能障碍到弥散性血管内凝血的整个谱系。它属于病理生理学参考资料，不提供针对个体患者的抗凝、输血或其他治疗指导。

Core questions

• 危重症期间炎症和凝血在机制上是如何关联的？
• 什么是免疫血栓形成，它如何变得有害？
• 同一过程如何同时产生微血管血栓形成和出血？
• 代偿性凝血功能障碍与弥散性血管内凝血有何区别？

Key concepts

• 炎症-凝血相互作用
• 免疫血栓形成
• 组织因子驱动的激活
• 抗凝途径受损
• 纤溶受抑制
• 血小板和凝血因子消耗
• 弥散性血管内凝血 (DIC)

Mechanisms

全身性炎症和内皮损伤暴露并诱导组织因子，激活凝血级联反应，同时天然抗凝系统和纤溶功能受损。凝血酶生成和血小板激活促进血管内纤维蛋白沉积。作为先天免疫中进化保守的一个分支，这种免疫血栓形成可能有助于遏制病原体，但当其失调时，会产生广泛的微血管血栓形成，从而导致器官功能障碍。持续激活会消耗血小板和凝血因子，因此导致血栓形成的同一疾病也可能产生消耗性出血倾向；这种谱系的严重、失代偿终末阶段是弥散性血管内凝血（Levi & Ten Cate, 2007; Engelmann & Massberg, 2013; Gando et al., 2016）。

Clinical relevance

凝血功能障碍将危重症的全身性炎症和内皮反应与微血管血栓形成和器官功能障碍联系起来，这也是重症脓毒症和创伤死亡率高的部分原因。本条目旨在解释潜在的生物学机制和弥散性血管内凝血的概念，以供参考；它属于描述性内容，不提供抗凝剂剂量、输血阈值或个体化管理建议。

History

对危重症止血功能紊乱的理解从将弥散性血管内凝血描述为一种消耗性综合征，演变为将炎症和凝血视为一个耦合系统的综合观点。Levi及其同事的综述确立了弥散性血管内凝血的临床概念，而Engelmann和Massberg在2013年将血栓形成视为先天免疫效应子的框架引入了免疫血栓形成，将凝血功能障碍重新定义为宿主防御反应的一部分，当其失调时会造成损伤。

Debates

危重症凝血功能障碍是否应进行药物干预？

由于激活的凝血会促进器官功能障碍，因此人们探索了调节凝血的策略，但针对脓毒症相关凝血功能障碍的抗凝或促止血干预措施的证据混杂且存在争议；与针对凝血功能障碍本身的疾病修饰性抗凝策略相比，危重症患者的血栓预防在预防静脉血栓栓塞方面有更强的证据基础。

Key figures

• Marcel Levi
• Bernd Engelmann
• Steffen Massberg
• Satoshi Gando

Seminal works

• levi-2007
• engelmann-2013
• gando-2016

Frequently asked questions

什么是免疫血栓形成？

免疫血栓形成是指凝块形成是先天免疫反应的一部分，有助于在血管内遏制病原体；当此过程在危重症中失调时，会导致有害的微血管血栓形成和器官功能障碍。

危重症患者为何可能同时出现凝血和出血？

失调的凝血会驱动血管内血栓形成，同时消耗血小板和凝血因子并阻碍其补充，因此同一疾病可能导致微血管凝血，并同时产生出血倾向——在弥散性血管内凝血中表现最为显著。