急性心肌梗死和急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征是由心脏血流突然减少引起的一系列病症，范围从不稳定型心绞痛到非ST段抬高型和ST段抬高型心肌梗死。急性心肌梗死——由持续性缺血导致的心肌坏死——是其最严重的终末阶段，也是危重症和急诊护理中的时间敏感性紧急情况。

Definition

根据第四版通用定义，急性心肌梗死被定义为由长时间缺血引起的心肌细胞死亡，通过心肌肌钙蛋白升高和/或降低来检测，其中至少一个值高于第99百分位上限参考值，并伴有急性心肌缺血的证据；急性冠状动脉综合征是由急性冠状动脉供血不足引起的一种更广泛的临床谱——不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（Thygesen, 2018）。

Scope

本条目涵盖心肌梗死的通用定义、急性冠状动脉综合征的分类、斑块破裂和冠状动脉闭塞的病理生理学，以及这些事件的流行病学和并发症。它是一个概念性参考，并交叉引用了现有的急性冠状动脉综合征条目；它不提供再灌注时机、抗血栓药物剂量或个体化治疗说明。

Core questions

• 心肌梗死如何定义并与心肌损伤区分开来？
• 在急性冠状动脉综合征谱系中，STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛有何区别？
• 大多数急性冠状动脉事件的病理生理学基础是什么？
• 为什么再灌注时间在STEMI中被认为是至关重要的？

Key concepts

• 动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成
• 冠状动脉闭塞和心肌缺血
• 心肌肌钙蛋白和通用定义
• STEMI与NSTEMI与不稳定型心绞痛
• 再灌注概念（时间依赖性心肌挽救）
• 并发症包括心律失常和心源性休克

Mechanisms

大多数急性冠状动脉综合征始于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，暴露出致血栓物质，从而引发血小板聚集和血栓形成。部分闭塞性血栓通常导致不稳定型心绞痛或NSTEMI，而完全闭塞性血栓则导致透壁性缺血和STEMI（Thygesen, 2018）。持续性缺血导致心肌细胞死亡，释放肌钙蛋白进入循环；心肌损失量决定了心力衰竭、危险性心律失常和心源性休克等并发症的风险（Hochman, 1999）。由于损伤随时间进展，闭塞持续时间强烈影响不可逆损伤的程度。

Clinical relevance

急性冠状动脉综合征是急诊和危重症护理的核心参考综合征，它构成了缺血性胸痛表现如何分类以及为何具有时间敏感性的框架。本条目解释了心肌梗死如何定义和研究，以及急性冠状动脉综合征之间如何相互关联；它是描述性的，不指导个体诊断、再灌注决策或药物治疗，这些均遵循当前的心脏病学指南和机构规程。

Epidemiology

缺血性心脏病，包括急性心肌梗死，是全球主要的死亡原因之一。随着诊断和危险因素的变化，急性冠状动脉综合征中STEMI与NSTEMI的比例随时间推移而变化，尽管再灌注策略已显著改善预后，但死亡率仍然很高，尤其是在事件并发休克时（Hochman, 1999; Byrne, 2023）。

History

心肌梗死作为冠状动脉血栓形成的概念在20世纪初确立，冠心病监护病房、心脏生物标志物和再灌注治疗的引入逐步改变了预后。国际工作组已发布了一系列心肌梗死的“通用定义”，以围绕心脏肌钙蛋白标准化诊断，最新的是第四版通用定义（Thygesen, 2018），而管理指南现在将急性冠状动脉综合征视为一个统一的谱系（Byrne, 2023）。

Debates

心肌损伤和心肌梗死之间的阈值在哪里？

高敏感性肌钙蛋白检测在许多没有冠状动脉闭塞的情况下也能检测到心肌损伤，因此区分梗死（缺血原因）与非缺血性心肌损伤仍然是一个定义和诊断上的挑战。

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

STEMI和NSTEMI有什么区别？

两者都是心肌梗死，但STEMI在心电图上显示ST段抬高，通常反映冠状动脉完全闭塞，而NSTEMI不显示这种抬高，通常反映部分闭塞的动脉；通用定义通过心肌肌钙蛋白和缺血证据来诊断两者。

为什么心脏病发作时机如此重要？

缺血的心肌会逐渐坏死，因此冠状动脉闭塞的时间越长，发生的不可逆损伤就越多，这就是为什么再灌注被描述为时间依赖性的原因。