Thiên lệch thời gian dẫn đầu, thiên lệch thời gian kéo dài và chẩn đoán quá mức

Sàng lọc có thể làm cho việc phát hiện sớm có vẻ có lợi ngay cả khi không phải vậy, bởi vì ba sự bóp méo có hệ thống làm tăng lợi ích rõ ràng: thiên lệch thời gian dẫn đầu kéo dài thời gian sống được đo lường mà không trì hoãn cái chết, thiên lệch thời gian kéo dài ưu tiên phát hiện bệnh tiến triển chậm, và chẩn đoán quá mức phát hiện bệnh mà lẽ ra sẽ không bao giờ gây hại. Nhận biết những thiên lệch này là điều cần thiết để đánh giá liệu một chương trình sàng lọc có thực sự cứu sống được hay không.

Definition

Thiên lệch thời gian dẫn đầu là sự kéo dài rõ ràng của sự sống còn chỉ do chẩn đoán bệnh sớm hơn; thiên lệch thời gian kéo dài là sự đại diện quá mức của bệnh tiến triển chậm, ít xâm lấn hơn trong số các trường hợp được phát hiện qua sàng lọc; và chẩn đoán quá mức là việc phát hiện bệnh mà lẽ ra sẽ không bao giờ gây ra triệu chứng hoặc tử vong trong suốt cuộc đời của người đó.

Scope

Chủ đề này giải thích thiên lệch thời gian dẫn đầu, thiên lệch thời gian kéo dài (và dạng cực đoan của nó, chẩn đoán quá mức), cách chúng làm sai lệch số liệu thống kê về sự sống còn, và tại sao tỷ lệ tử vong đặc hiệu theo bệnh từ các thử nghiệm ngẫu nhiên lại là thuốc giải. Đây là một chủ đề phương pháp luận để đánh giá bằng chứng sàng lọc, không phải lời khuyên về việc liệu bất kỳ cá nhân nào có nên được sàng lọc hay không.

Core questions

• Làm thế nào việc chẩn đoán bệnh sớm hơn lại kéo dài số liệu thống kê về sự sống còn mà không trì hoãn cái chết?
• Tại sao sàng lọc định kỳ ưu tiên phát hiện bệnh tiến triển chậm?
• Chẩn đoán quá mức là gì, và nó khác với dương tính giả như thế nào?
• Tại sao sự sống còn từ thời điểm phát hiện là một thước đo sai lệch về lợi ích sàng lọc?
• Những thiết kế nghiên cứu và điểm cuối nào giúp chống lại những thiên lệch này?

Key concepts

• Thiên lệch thời gian dẫn đầu
• Thiên lệch thời gian kéo dài
• Chẩn đoán quá mức
• Điều trị quá mức
• Điểm cuối về sự sống còn so với tỷ lệ tử vong
• Bệnh lành tính so với bệnh ác tính
• Tỷ lệ tử vong đặc hiệu theo bệnh từ các thử nghiệm ngẫu nhiên

Mechanisms

Thiên lệch thời gian dẫn đầu phát sinh vì sự sống còn thường được đo lường từ thời điểm chẩn đoán: việc chẩn đoán sớm hơn sẽ thêm thời gian dẫn đầu vào thời gian sống còn được đo lường ngay cả khi thời điểm tử vong không thay đổi. Thiên lệch thời gian kéo dài phát sinh vì các khối u tiến triển chậm tồn tại lâu hơn trong giai đoạn tiền lâm sàng có thể phát hiện được, do đó một đợt sàng lọc định kỳ có nhiều khả năng phát hiện chúng hơn là những khối u phát triển nhanh xuất hiện dưới dạng triệu chứng giữa các đợt sàng lọc; nhóm được sàng lọc do đó được làm giàu với bệnh có tiên lượng tốt hơn. Chẩn đoán quá mức là trường hợp giới hạn của thiên lệch thời gian kéo dài, trong đó bệnh được phát hiện quá lành tính (hoặc người đó có khả năng chết vì một nguyên nhân khác trước) đến mức nó sẽ không bao giờ gây hại. Bởi vì cả ba đều làm tăng số liệu thống kê về sự sống còn mà không nhất thiết làm giảm số ca tử vong, tỷ lệ tử vong đặc hiệu theo bệnh được đo lường trong một so sánh ngẫu nhiên giữa các quần thể được sàng lọc và không được sàng lọc là biện pháp bảo vệ tiêu chuẩn.

Clinical relevance

Những thiên lệch này giải thích tại sao một xét nghiệm sàng lọc có thể làm tăng tỷ lệ sống sót sau 5 năm và tăng số lượng chẩn đoán trong khi tỷ lệ tử vong tổng thể không thay đổi, và tại sao chẩn đoán quá mức dẫn đến việc điều trị bệnh mà lẽ ra không bao giờ đe dọa người đó. Các khái niệm này là trọng tâm để đánh giá bằng chứng sàng lọc; chúng mô tả cách lợi ích được đo lường và có khả năng bị phóng đại, và không phải là hướng dẫn cho các quyết định sàng lọc cá nhân.

Epidemiology

Chẩn đoán quá mức đã được suy luận từ các xu hướng dân số trong đó tỷ lệ mắc ung thư được phát hiện qua sàng lọc tăng mạnh sau khi một chương trình được giới thiệu mà không có sự giảm tương ứng trong bệnh tiến triển hoặc tỷ lệ tử vong, một mô hình được ghi nhận đối với sàng lọc chụp quang tuyến vú ung thư vú bởi Bleyer và Welch (2012). Những lo ngại tương tự áp dụng cho ung thư tuyến tiền liệt, tuyến giáp và các bệnh ung thư khác với các ổ bệnh lành tính, như đã thảo luận bởi Esserman và các đồng nghiệp (2009) và Welch và Black (2010).

Evidence & guidelines

Bởi vì sự sống còn và tỷ lệ mắc bệnh dễ bị ảnh hưởng bởi những thiên lệch này, các đánh giá về sàng lọc dựa vào các thử nghiệm ngẫu nhiên với tỷ lệ tử vong đặc hiệu theo bệnh là điểm cuối chính, và ngày càng báo cáo các ước tính về chẩn đoán quá mức cùng với việc giảm tỷ lệ tử vong. Các cơ quan hướng dẫn hiện cân nhắc rõ ràng mức độ chẩn đoán quá mức khi khuyến nghị ủng hộ hoặc chống lại các chương trình, phản ánh việc định hình lại lợi ích và tác hại của sàng lọc trong tài liệu được Welch và Black (2010) và Esserman và các đồng nghiệp (2009) xem xét.

History

Thiên lệch thời gian dẫn đầu và thiên lệch thời gian kéo dài đã được trình bày rõ ràng khi sàng lọc mở rộng vào giữa thế kỷ 20 và các bác sĩ lâm sàng nhận thấy rằng việc phát hiện sớm hơn đã cải thiện số liệu thống kê về sự sống còn mà không có những lợi ích rõ ràng về tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán quá mức đã trở thành trung tâm của cuộc tranh luận về sàng lọc vào những năm 2000 và 2010, khi các phân tích sinh thái về sàng lọc vú và tuyến tiền liệt cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng lên mà không có sự suy giảm tương ứng trong bệnh tiến triển, thúc đẩy các lời kêu gọi định hình lại cách truyền đạt lợi ích sàng lọc.

Debates

Mức độ chẩn đoán quá mức trong sàng lọc ung thư là bao nhiêu?

Ước tính về tỷ lệ ung thư được phát hiện qua sàng lọc bị chẩn đoán quá mức thay đổi rộng rãi tùy theo loại ung thư và phương pháp, bởi vì chẩn đoán quá mức không thể quan sát được ở một cá nhân và phải được suy luận từ các xu hướng dân số hoặc theo dõi thử nghiệm dài hạn, khiến cho mức độ vẫn còn gây tranh cãi.

Có nên thiết kế lại sàng lọc để giảm chẩn đoán quá mức không?

Các đề xuất bao gồm nâng cao ngưỡng phát hiện, kéo dài khoảng thời gian, phân tầng nguy cơ những người được sàng lọc và đổi tên các tổn thương lành tính để ngăn chặn việc điều trị quá mức, mỗi cách đều đánh đổi một phần độ nhạy để giảm bớt tác hại.

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa chẩn đoán quá mức và dương tính giả là gì?

Dương tính giả là một kết quả sàng lọc dương tính ở người không mắc bệnh, được giải quyết bằng các xét nghiệm tiếp theo. Chẩn đoán quá mức là một chẩn đoán thực sự về bệnh thực sự mà lẽ ra sẽ không bao giờ gây ra triệu chứng hoặc tử vong; bệnh lý là có thật, nhưng việc phát hiện và điều trị nó không mang lại lợi ích và có nguy cơ gây hại.

Tại sao việc cải thiện tỷ lệ sống sót sau 5 năm không đủ để chứng minh một chương trình sàng lọc có hiệu quả?

Sự sống còn được đo lường từ thời điểm chẩn đoán, do đó việc phát hiện bệnh sớm hơn (thiên lệch thời gian dẫn đầu) và ưu tiên phát hiện bệnh tiến triển chậm (thiên lệch thời gian kéo dài) có thể làm tăng số liệu thống kê về sự sống còn mà không có ai sống lâu hơn; cần có sự giảm tỷ lệ tử vong đặc hiệu theo bệnh, lý tưởng nhất là từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, để chứng minh lợi ích thực sự.