Kích thích rụng trứng và Kích thích buồng trứng có kiểm soát

Kích thích rụng trứng sử dụng các tác nhân nội tiết tố để kích hoạt sự phát triển và giải phóng một noãn bào ở những người không rụng trứng đều đặn, trong khi kích thích buồng trứng có kiểm soát (thường được gọi là cường kích thích buồng trứng có kiểm soát) cố ý tuyển chọn nhiều nang trứng phát triển cùng lúc để có thể thu được nhiều noãn bào cho thụ tinh trong ống nghiệm. Cả hai phương pháp đều dựa trên việc điều chỉnh các tín hiệu gonadotrophin vốn điều hòa chu kỳ buồng trứng.

Definition

Kích thích rụng trứng là sự kích thích dược lý sự phát triển nang trứng và rụng trứng, thường là để phục hồi sự rụng trứng ở những cá thể không rụng trứng. Kích thích buồng trứng có kiểm soát là việc sử dụng gonadotrophin có liên quan, với sự ức chế đỉnh hormone tạo hoàng thể nội sinh, để phát triển một nhóm nang trứng và thu được nhiều noãn bào trưởng thành cho hỗ trợ sinh sản.

Scope

Chủ đề này bao gồm lý do cần kích thích sự phát triển của nang trứng, các nhóm thuốc chính được sử dụng để thực hiện điều đó, các phác đồ chất chủ vận và chất đối kháng gonadotrophin ngăn ngừa rụng trứng sớm, cách theo dõi đáp ứng và phổ đáp ứng từ những người đáp ứng kém đến những người có nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng. Nó coi kích thích là một giai đoạn phương pháp luận của ART, không phải là hướng dẫn kê đơn.

Core questions

• Làm thế nào để vượt qua sự chọn lọc nang trứng đơn lẻ tự nhiên của chu kỳ kinh nguyệt để tuyển chọn nhiều nang trứng?
• Tại sao các chất chủ vận hoặc đối kháng GnRH được sử dụng cùng với gonadotrophin, và các phác đồ khác nhau như thế nào?
• Điều gì phân biệt người đáp ứng kém với người đáp ứng cao, và làm thế nào để dự đoán đáp ứng?
• Hội chứng quá kích buồng trứng là gì, và nó phát sinh từ kích thích như thế nào?

Key concepts

• Ngưỡng FSH và cửa sổ để tuyển chọn nang trứng
• Gonadotrophin (FSH, hMG)
• Phác đồ chất chủ vận GnRH
• Phác đồ chất đối kháng GnRH
• Ức chế đỉnh LH sớm
• Kích hoạt rụng trứng (hCG hoặc chất chủ vận GnRH)
• Đáp ứng buồng trứng kém và cao
• Hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS)

Mechanisms

Trong một chu kỳ tự nhiên, sự tăng tạm thời của hormone kích thích nang trứng (FSH) vượt ngưỡng sẽ tuyển chọn một nhóm nang trứng, nhưng chỉ nang trứng nhạy cảm nhất trở thành nang trội trong khi phần còn lại trải qua quá trình thoái hóa. Các phác đồ kích thích duy trì FSH trên ngưỡng này bằng gonadotrophin ngoại sinh để một số nang trứng tiếp tục phát triển cùng nhau. Để ngăn chặn đỉnh hormone tạo hoàng thể nội sinh kích hoạt rụng trứng trước khi noãn bào được thu nhận, tín hiệu tuyến yên được kiểm soát bằng chất chủ vận hormone giải phóng gonadotrophin (GnRH), chất này đầu tiên kích thích sau đó làm giảm nhạy cảm tuyến yên, hoặc chất đối kháng GnRH, chất này chặn trực tiếp và nhanh chóng; phân tích tổng hợp chỉ ra rằng hai chiến lược này mang lại kết quả tương đương với các hồ sơ rủi ro khác nhau (Kadoura et al., 2022). Sau đó, sự trưởng thành cuối cùng của noãn bào được kích hoạt, sau đó việc thu nhận được định thời gian. Các cá thể khác nhau rất nhiều về đáp ứng của họ, từ những người đáp ứng kém chỉ tạo ra ít noãn bào (Oudendijk et al., 2012) đến những người đáp ứng cao có nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng.

Clinical relevance

Kích thích xác định số lượng noãn bào có sẵn cho một chu kỳ ART và là một nguồn chính của cả thành công và rủi ro điều trị, vì vậy các khái niệm của nó làm nền tảng cho cách hiểu về kết quả và biến chứng. Mục này giải thích sinh học và nghiên cứu về kích thích để tham khảo; nó không cung cấp các phác đồ thuốc, liều lượng hoặc lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Epidemiology

Đáp ứng với kích thích thay đổi theo dự trữ buồng trứng và tuổi tác: những người đáp ứng kém là một nhóm được công nhận và có ý nghĩa tiên lượng mà triển vọng không phải lúc nào cũng kém (Oudendijk et al., 2012), trong khi số lượng noãn bào thu được góp phần vào tỷ lệ sinh sống tích lũy có thể đạt được từ một lần kích thích (Moragianni & Penzias, 2010). Hội chứng quá kích buồng trứng là biến chứng chính đặc trưng của kích thích, và nguy cơ của nó định hình lựa chọn phác đồ và theo dõi.

Evidence & guidelines

Các thử nghiệm ngẫu nhiên và đánh giá hệ thống, bao gồm các tổng hợp Cochrane và phân tích tổng hợp so sánh các phác đồ chất chủ vận và chất đối kháng (Kadoura et al., 2022), tạo thành bằng chứng cốt lõi; các hiệp hội chuyên nghiệp như ESHRE và ASRM công bố hướng dẫn về kích thích và về việc ngăn ngừa hội chứng quá kích buồng trứng. Các phác đồ cụ thể cố ý không được tái tạo ở đây.

History

Kích thích rụng trứng bằng dược lý phát triển vào giữa thế kỷ XX với sự ra đời của clomiphene citrate và gonadotrophin mãn kinh ở người được chiết xuất từ nước tiểu, điều này giúp kích thích trực tiếp sự phát triển của nang trứng. Sự ra đời của IVF đã tạo ra nhu cầu thu được nhiều noãn bào cùng một lúc, và sự ra đời sau này của các chất chủ vận GnRH và sau đó là các chất đối kháng đã giúp các bác sĩ lâm sàng kiểm soát thời điểm rụng trứng, cho phép các phác đồ kích thích có cấu trúc hiện đang được sử dụng trong hỗ trợ sinh sản.

Debates

Phác đồ chất chủ vận GnRH so với chất đối kháng

Các phác đồ dài chất chủ vận và phác đồ chất đối kháng đều được sử dụng rộng rãi; các phân tích tổng hợp thường cho thấy kết quả mang thai tương đương, với các phác đồ chất đối kháng liên quan đến nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng thấp hơn, vì vậy lựa chọn tối ưu cho các nhóm bệnh nhân khác nhau vẫn còn đang được tranh luận.

Cách tốt nhất để xác định và quản lý những người đáp ứng kém

Đáp ứng buồng trứng kém đã được định nghĩa không nhất quán, làm phức tạp cả nghiên cứu và tư vấn; đánh giá hệ thống cho thấy tiên lượng không phải lúc nào cũng kém, điều này đặt câu hỏi về sự bi quan chung và ủng hộ các phương pháp tiếp cận phù hợp hơn là cố định.

Seminal works

• kadoura-2022
• oudendijk-2011

Frequently asked questions

Tại sao lại thu thập nhiều noãn bào thay vì một trong IVF?

Không phải mọi noãn bào đều thụ tinh, phát triển thành phôi khả dụng hoặc làm tổ, vì vậy việc thu nhận nhiều noãn bào từ một chu kỳ kích thích làm tăng cơ hội có ít nhất một phôi khả thi để chuyển và cải thiện năng suất tích lũy của một đợt điều trị.

Hội chứng quá kích buồng trứng là gì?

Đây là biến chứng chính đặc trưng của kích thích buồng trứng, trong đó đáp ứng quá mức với thuốc dẫn đến buồng trứng to ra và dịch chuyển vào các khoang cơ thể. Nguy cơ của hội chứng này là một lý do chính khiến việc kích thích được theo dõi cẩn thận và ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ, mặc dù việc quản lý bản thân nó nằm ngoài phạm vi của mục tham khảo này.