Quá mẫn và Phản ứng dị ứng thuốc

Phản ứng quá mẫn thuốc là các phản ứng bất lợi qua trung gian miễn dịch, từ nổi mề đay và sốc phản vệ đến các phản ứng da chậm nghiêm trọng. Chúng là một tập hợp con chính của các phản ứng Loại B (kỳ lạ), không thể dự đoán được từ dược lý chính của thuốc và được phân loại kinh điển theo cơ chế miễn dịch của Gell và Coombs. Một số hiện được liên kết với các dấu ấn di truyền cụ thể, kết nối miễn dịch học và dược lý di truyền.

Definition

Phản ứng quá mẫn thuốc là các phản ứng bất lợi của thuốc do đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với thuốc hoặc các chất chuyển hóa của nó, biểu hiện lâm sàng giống dị ứng và bao gồm cả cơ chế qua trung gian IgE tức thì và qua trung gian tế bào T chậm.

Scope

Chủ đề này bao gồm phân loại miễn dịch của quá mẫn thuốc, sự phân biệt giữa phản ứng tức thì (qua trung gian IgE) và phản ứng chậm (qua trung gian tế bào T), phổ các phản ứng bất lợi nghiêm trọng trên da và các liên kết di truyền gây ra các phản ứng cụ thể. Đây là một mục tham khảo và giáo dục mô tả các cơ chế và cách nhận biết, không phải là hướng dẫn chẩn đoán hoặc điều trị.

Core questions

• Phản ứng quá mẫn tức thì và chậm khác nhau như thế nào về cơ chế và thời gian?
• Khuôn khổ Gell và Coombs phân loại các phản ứng này như thế nào?
• Các phản ứng bất lợi nghiêm trọng trên da là gì và tại sao chúng nguy hiểm?
• Các dấu ấn di truyền như alen HLA có vai trò như thế nào trong việc gây ra các quá mẫn thuốc cụ thể?

Key concepts

• Phản ứng tức thì (Loại I, qua trung gian IgE)
• Phản ứng chậm (Loại IV, qua trung gian tế bào T)
• Phân loại Gell và Coombs
• Khái niệm Hapten và pro-hapten
• Khái niệm p-i (tương tác dược lý với các thụ thể miễn dịch)
• Các phản ứng bất lợi nghiêm trọng trên da (SJS/TEN, DRESS)
• Quá mẫn liên quan đến HLA
• Sốc phản vệ

Mechanisms

Các phản ứng quá mẫn thuốc được phân loại theo cơ chế miễn dịch. Trong sơ đồ của Gell và Coombs, các phản ứng tức thì thường là Loại I, qua trung gian IgE đặc hiệu với thuốc, gây giải phóng hạt từ tế bào mast và có thể gây nổi mề đay hoặc sốc phản vệ trong vòng vài phút đến vài giờ; các phản ứng chậm chủ yếu là Loại IV, qua trung gian tế bào T và gây ra các ban dát sẩn hoặc các hội chứng da nghiêm trọng (Pichler, 2007). Thuốc có thể tương tác với hệ miễn dịch dưới dạng hapten liên kết với protein, hoặc, như khái niệm p-i đề xuất, bằng cách tương tác trực tiếp và không cộng hóa trị với các thụ thể miễn dịch. Bởi vì các phản ứng này phản ánh sự nhận diện miễn dịch đặc hiệu chứ không phải dược lý tăng cường, chúng nằm ngoài loại phụ thuộc liều, có thể dự đoán được (Edwards & Aronson, 2000).

Clinical relevance

Nhận biết kiểu và thời gian của một phản ứng quá mẫn nghi ngờ giúp phân biệt các ban lành tính với các hội chứng đe dọa tính mạng, và sàng lọc di truyền có thể xác định những cá nhân có nguy cơ cao trước khi tiếp xúc – sàng lọc HLA-B*57:01 làm giảm đáng kể quá mẫn với abacavir (Mallal et al., 2008). Mục này mô tả các cơ chế và dấu ấn nguy cơ như kiến thức tham khảo và không cung cấp hướng dẫn chẩn đoán hoặc điều trị.

Epidemiology

Các phản ứng quá mẫn chiếm một phần đáng kể trong các phản ứng bất lợi của thuốc qua trung gian miễn dịch; các hội chứng da nghiêm trọng hiếm gặp nhưng có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Mức độ liên kết HLA thay đổi theo thuốc và theo tổ tiên, đó là lý do tại sao một số khuyến nghị sàng lọc là đặc hiệu theo quần thể (Mallal et al., 2008).

Evidence & guidelines

Phân loại quá mẫn thuốc dựa trên các nghiên cứu miễn dịch học xây dựng trên khuôn khổ của Gell và Coombs (Pichler, 2007). Dự đoán di truyền được hỗ trợ bởi bằng chứng ngẫu nhiên cho HLA-B*57:01 và abacavir (Mallal et al., 2008), làm nền tảng cho các khuyến nghị sàng lọc dược lý di truyền cho loại thuốc đó.

History

Sơ đồ Gell và Coombs, được giới thiệu vào những năm 1960, đã cung cấp cho miễn dịch học phân loại quá mẫn bốn loại bền vững, sau đó được điều chỉnh cho các phản ứng thuốc. Pichler sau đó đã tinh chỉnh loại chậm (Loại IV) thành các phân nhóm theo tế bào hiệu ứng và hồ sơ cytokine và trình bày khái niệm p-i (Pichler, 2007). Thử nghiệm PREDICT-1 năm 2008 đã chứng minh rằng sàng lọc HLA-B*57:01 tiền cứu có thể ngăn ngừa quá mẫn abacavir, một cột mốc quan trọng cho dự đoán miễn dịch di truyền (Mallal et al., 2008).

Debates

Liệu thuốc chỉ được nhận diện dưới dạng hapten liên kết protein, hay chúng có thể tương tác trực tiếp với các thụ thể miễn dịch?

Mô hình hapten cổ điển cho rằng các thuốc nhỏ phải liên kết với protein để trở thành miễn dịch, nhưng khái niệm p-i lập luận rằng một số thuốc tương tác trực tiếp và thuận nghịch với thụ thể tế bào T hoặc HLA; cả hai cơ chế dường như hoạt động tùy thuộc vào loại thuốc.

Key figures

• Werner J. Pichler
• Philip G. H. Gell
• Robin R. A. Coombs
• Simon Mallal
• Elizabeth Phillips

Seminal works

• pichler-2007
• mallal-2008

Frequently asked questions

Mọi phát ban do thuốc có phải là phản ứng dị ứng không?

Không. Nhiều phát ban liên quan đến thuốc không qua trung gian miễn dịch, và một số phản ứng giống quá mẫn xảy ra mà không có cơ chế dị ứng kinh điển. Quá mẫn thuốc thực sự đòi hỏi một đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, đó là lý do tại sao kiểu, thời gian và đôi khi xét nghiệm được sử dụng để đặc trưng hóa một phản ứng.

Sự khác biệt giữa quá mẫn tức thì và chậm là gì?

Các phản ứng tức thì thường qua trung gian IgE (Gell và Coombs Loại I) và xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ, có thể là nổi mề đay hoặc sốc phản vệ. Các phản ứng chậm chủ yếu qua trung gian tế bào T (Loại IV) và phát triển trong vài giờ đến vài ngày, bao gồm các ban dát sẩn và các hội chứng da nghiêm trọng.