Phân loại và Quyết định Phân bổ Nguồn lực Y tế có Đạo đức

Phân loại bệnh nhân (triage) là việc sắp xếp bệnh nhân theo mức độ khẩn cấp và khả năng hưởng lợi từ điều trị để nguồn lực chăm sóc hạn chế đến được với những người cần nhất; trong các thảm họa và sự kiện thương vong hàng loạt, việc phân loại trở thành một vấn đề của công bằng phân phối, bởi vì mục tiêu chuyển từ việc làm tốt nhất cho từng cá nhân sang việc mang lại lợi ích lớn nhất cho cộng đồng với nguồn lực khan hiếm. Đạo đức trong phân loại liên quan đến những nguyên tắc nào biện minh cho các quyết định phân bổ này và làm thế nào chúng có thể được áp dụng một cách công bằng và minh bạch.

Definition

Phân loại có đạo đức là việc ưu tiên bệnh nhân một cách có nguyên tắc để chăm sóc trong điều kiện khan hiếm, phân bổ điều trị, vận chuyển hoặc nguồn lực hạn chế theo các giá trị có thể bảo vệ được như tối đa hóa lợi ích, đối xử công bằng với các trường hợp tương tự, và bảo vệ sự công bằng khi nhu cầu vượt quá khả năng.

Scope

Chủ đề này xem xét các giá trị nền tảng của việc phân loại — tính hữu ích, công bằng, sự công chính, và nghĩa vụ chăm sóc — và cách chúng được vận hành trong các hệ thống phân loại thảm họa cũng như trong các tiêu chuẩn chăm sóc khủng hoảng cho phép phân bổ thay đổi khi nhu cầu vượt quá nguồn cung. Đây là một phân tích mang tính khái niệm và đạo đức; nó không quy định các loại phân loại, quy tắc chấm điểm, hoặc ai sẽ nhận được nguồn lực cụ thể nào, tất cả những điều này được điều chỉnh bởi các hệ thống đã được xác nhận, luật pháp và chính sách của tổ chức.

Core questions

• Những nguyên tắc đạo đức nào biện minh cho việc ưu tiên một bệnh nhân hơn một bệnh nhân khác?
• Mục tiêu chăm sóc thay đổi như thế nào từ điều kiện thông thường sang điều kiện khủng hoảng (thương vong hàng loạt)?
• Các tiêu chuẩn chăm sóc khủng hoảng là gì và khi nào chúng được kích hoạt?
• Làm thế nào để việc phân bổ có thể công bằng, minh bạch và không có thành kiến bất công?
• Ai chịu trách nhiệm về các quyết định phân loại, và làm thế nào để duy trì trách nhiệm giải trình?

Key concepts

• Tính hữu ích / tối đa hóa lợi ích tổng thể
• Công bằng phân phối và bình đẳng
• Các tiêu chuẩn chăm sóc thông thường, dự phòng và khủng hoảng
• Phân loại ngược và các nhóm chờ đợi
• Nghĩa vụ chăm sóc và tính tương hỗ
• Công bằng thủ tục và minh bạch
• Tránh phân biệt đối xử bất công

Mechanisms

Phân loại hàng ngày chủ yếu mang tính thực dụng trong khuôn khổ đạo đức chăm sóc cá nhân: sắp xếp theo mức độ khẩn cấp để không ai bị suy yếu trong khi chờ đợi. Khi sự khan hiếm trở nên sâu sắc hơn, việc phân bổ chuyển sang lợi ích cấp độ dân số — cứu sống nhiều người nhất hoặc nhiều năm sống nhất — điều này có thể biện minh cho việc không cung cấp nỗ lực điều trị tích cực cho những người ít có khả năng hưởng lợi nhất (các nhóm chờ đợi) và, trong điều kiện quá tải, logic phân loại ngược. Các tiêu chuẩn chăm sóc khủng hoảng cung cấp yếu tố kích hoạt và khuôn khổ chính thức cho sự thay đổi này, quy định khi nào chăm sóc thông thường tập trung vào cá nhân nhường chỗ cho các quy tắc phân bổ rõ ràng, đã được thỏa thuận trước. Tính hợp pháp phụ thuộc vào đạo đức thủ tục: các tiêu chí phải công khai, nhất quán, dựa trên bằng chứng, được áp dụng không có sự phân biệt đối xử bất công, và đi kèm với các cơ chế giải trình và kháng cáo.

Clinical relevance

Các khuôn khổ phân loại và phân bổ định hình ai được khám, điều trị và vận chuyển trước trong các hệ thống quá tải, vì vậy việc hiểu cơ sở đạo đức của chúng là một phần của kiến thức y học thảm họa. Mục này mô tả các nguyên tắc và những mâu thuẫn của chúng để hỗ trợ sự hiểu biết; nó không phân loại bệnh nhân vào các nhóm hoặc tán thành bất kỳ quy tắc phân bổ nào, những điều này phải tuân theo các hệ thống phân loại đã được xác nhận, chính sách tiêu chuẩn khủng hoảng và luật pháp hiện hành.

Evidence & guidelines

Bài đánh giá hai phần của Moskop và Iserson (2007) là một trình bày tiêu chuẩn về các khái niệm phân loại và các giá trị nền tảng của chúng. Các tiêu chuẩn chăm sóc khủng hoảng đã được phát triển thông qua các lực lượng đặc nhiệm chuyên nghiệp và kế hoạch cấp tiểu bang (Sandrock et al., 2010), và đánh giá hệ thống các tài liệu cấp tiểu bang (Romney et al., 2020) cho thấy sự khác biệt đáng kể trong các tiêu chí phân bổ được áp dụng, nhấn mạnh rằng các khuôn khổ đang phát triển và còn gây tranh cãi chứ không phải đã được giải quyết.

History

Phân loại có nguồn gốc từ y học quân sự, nơi các bác sĩ phẫu thuật chiến trường sắp xếp những người bị thương để đưa nhiều binh sĩ trở lại nhiệm vụ nhất, và khái niệm này đã di chuyển sang chăm sóc khẩn cấp và thảm họa dân sự. Các sự kiện quy mô lớn và kế hoạch đại dịch trong thế kỷ XXI đã thúc đẩy lĩnh vực này chính thức hóa các tiêu chuẩn chăm sóc khủng hoảng, làm rõ các giá trị phân bổ thường được để ngỏ trước đây.

Debates

Giá trị nào nên chiếm ưu thế khi không thể cứu được tất cả các mạng sống?

Các khuôn khổ khác nhau về việc có nên tối đa hóa số mạng sống được cứu, số năm sống, hay cân nhắc sự công bằng và những người kém may mắn nhất, và liệu các yếu tố như tiên lượng dài hạn có thể được sử dụng hay không; những lựa chọn này gây tranh cãi về mặt đạo đức và khác nhau giữa các khu vực pháp lý.

Làm thế nào để việc phân bổ tránh được việc tiềm ẩn sự phân biệt đối xử bất công?

Các tiêu chí có vẻ trung lập có thể gây bất lợi cho các nhóm có sức khỏe cơ bản hoặc khả năng tiếp cận kém hơn, làm dấy lên lo ngại rằng một số quy tắc tiêu chuẩn khủng hoảng củng cố sự bất bình đẳng thay vì công bằng.

Key figures

• John C. Moskop
• Kenneth V. Iserson

Seminal works

• iserson-2007-part1
• moskop-2007-part2

Frequently asked questions

Phân loại thảm họa khác với phân loại cấp cứu hàng ngày như thế nào?

Phân loại hàng ngày ưu tiên từng bệnh nhân để ngăn không cho bất kỳ ai bị suy yếu trong khi vẫn cố gắng điều trị tất cả; phân loại thảm họa, trong điều kiện khan hiếm, chuyển sang tối đa hóa lợi ích trên toàn bộ dân số, điều này có thể có nghĩa là chuyển hướng các nguồn lực hạn chế khỏi những người ít có khả năng sống sót nhất.

Các tiêu chuẩn chăm sóc khủng hoảng là gì?

Các tiêu chuẩn chăm sóc khủng hoảng là các khuôn khổ được xác định trước cho phép chuyển từ chăm sóc thông thường tập trung vào cá nhân sang các quy tắc phân bổ cấp độ dân số rõ ràng khi một thảm họa làm quá tải các nguồn lực sẵn có, nhằm mục đích đưa ra các quyết định khó khăn một cách công bằng, nhất quán và có trách nhiệm giải trình.