Chỉ định Không Hồi sức và Chỉ thị Nâng cao

Chỉ thị nâng cao cho phép mọi người ghi lại trước những mong muốn của họ về việc chăm sóc y tế trong tương lai hoặc chỉ định người đại diện để đưa ra quyết định thay cho họ; chỉ định không hồi sức (DNR) là các chỉ định của bác sĩ lâm sàng nhằm chuyển đổi quyết định từ bỏ hồi sức tim phổi thành một hướng dẫn có thể thực hiện được. Trong môi trường tiền viện, các tài liệu này phải được công nhận, xác thực và tuân thủ nhanh chóng, thường là trong quá trình hồi sức tích cực, điều này làm cho tính di động và rõ ràng của chúng trở nên cực kỳ quan trọng.

Definition

Chỉ định không hồi sức là chỉ định của bác sĩ lâm sàng về việc không thực hiện hồi sức tim phổi trong trường hợp ngừng tim hoặc ngừng hô hấp; chỉ thị nâng cao là một tài liệu mà theo đó một người có năng lực tuyên bố các ưu tiên điều trị trong tương lai hoặc chỉ định một người đại diện chăm sóc sức khỏe để đưa ra quyết định nếu sau này họ mất năng lực.

Scope

Chủ đề này phân biệt các công cụ chính — di chúc sống, giấy ủy quyền lâu dài về chăm sóc sức khỏe, chỉ định DNR truyền thống và các mẫu chỉ định y tế di động như POLST/MOLST — và xem xét cách các chương trình DNR ngoại viện thực thi mong muốn của bệnh nhân bởi các đội ngũ tại hiện trường. Nó coi đây là các công cụ pháp lý-đạo đức và khung quyết định, chứ không phải là các quy trình để từ chối hoặc cung cấp bất kỳ can thiệp cụ thể nào.

Core questions

• Các chỉ thị nâng cao khác với các chỉ định y tế có thể thực hiện được như DNR hoặc POLST như thế nào?
• Điều gì làm cho một DNR ngoại viện hợp lệ và được các đội ngũ tại hiện trường công nhận?
• Ai có thể nói thay cho một bệnh nhân đã mất năng lực ra quyết định?
• Phạm vi của DNR là gì — và việc chăm sóc nào vẫn tiếp tục theo đó?
• Các xung đột giữa các tài liệu, gia đình và thực tế lâm sàng được giải quyết như thế nào?

Key concepts

• Di chúc sống
• Giấy ủy quyền lâu dài về chăm sóc sức khỏe / người đại diện chăm sóc sức khỏe
• Chỉ định không hồi sức (DNR/DNAR)
• Chỉ định y tế di động (POLST/MOLST)
• Các chương trình DNR ngoại viện
• Phán đoán thay thế và các tiêu chuẩn lợi ích tốt nhất
• Phạm vi hồi sức so với chăm sóc giảm nhẹ

Mechanisms

Các chỉ thị nâng cao thể hiện các ưu tiên nhưng bản thân chúng không phải là các chỉ định; một bác sĩ lâm sàng phải chuyển đổi chúng thành các hướng dẫn có thể thực hiện được. Các chỉ định DNR và các mẫu chỉ định di động như POLST/MOLST, thu hẹp khoảng cách đó bằng cách ghi lại các chỉ định của bác sĩ (hoặc bác sĩ lâm sàng được ủy quyền) đi cùng bệnh nhân qua các cơ sở chăm sóc và có thể được EMS thực hiện ngay lập tức. Các chương trình DNR ngoại viện bổ sung các dấu hiệu đặc trưng theo khu vực pháp lý — vòng tay, mẫu đơn hoặc mục đăng ký — để đội ngũ tại hiện trường có thể nhanh chóng xác minh một chỉ định hợp lệ và hạn chế hồi sức phù hợp. Khi không có chỉ định hợp lệ và bệnh nhân mất năng lực, việc ra quyết định chuyển sang người đại diện được chỉ định hoặc người ra quyết định mặc định áp dụng phán đoán thay thế (mong muốn đã biết của bệnh nhân) hoặc, nếu không, lợi ích tốt nhất của bệnh nhân.

Clinical relevance

Các công cụ này xác định liệu và cách thức hồi sức được thực hiện, làm cho việc công nhận chúng trở thành một năng lực tiền viện cốt lõi với các rủi ro đạo đức và pháp lý trực tiếp. Mục này giải thích cách các tài liệu hoạt động và liên quan đến nhau để người học hiểu được khuôn khổ; nó không chỉ đạo khi nào bắt đầu, từ chối hoặc ngừng hồi sức, điều này được điều chỉnh bởi luật pháp khu vực, các chỉ định hợp lệ và chỉ đạo y tế.

Evidence & guidelines

Các chương trình DNR ngoại viện xuất hiện từ những nỗ lực chuyên môn và cộng đồng vào cuối thế kỷ XX (ví dụ, kinh nghiệm DNR cộng đồng ban đầu được mô tả bởi Stell, 1990) và được củng cố bởi các khung pháp lý như Đạo luật Tự quyết của Bệnh nhân Hoa Kỳ, mà các chỉ thị nâng cao đã vận hành (Murphy, 1992). Tuyên bố đạo đức sinh học của NAEMSP (1993) đề cập đến việc tôn trọng các chỉ thị đó tại hiện trường, và mô hình POLST (Hickman et al., 2005) phản ánh sự chuyển dịch sang các chỉ định di động, có thể thực hiện được nhằm hiện thực hóa tốt hơn ý định ban đầu của các chỉ thị nâng cao.

History

Kế hoạch chăm sóc nâng cao đã có hiệu lực pháp lý vào cuối thế kỷ XX thông qua luật học về quyền được chết và các đạo luật như Đạo luật Tự quyết của Bệnh nhân, yêu cầu các tổ chức thông báo cho bệnh nhân về quyền của họ. Vì di chúc sống tỏ ra khó thực hiện trong các trường hợp khẩn cấp, mô hình POLST/MOLST và các chương trình DNR ngoại viện đã được phát triển để mong muốn hồi sức của bệnh nhân có thể được các đội ngũ tiền viện tôn trọng vào thời điểm khủng hoảng.

Debates

Tại sao các chỉ thị nâng cao thường không hướng dẫn được việc chăm sóc?

Các chỉ thị thường không có sẵn, mơ hồ hoặc không được chuyển thành các chỉ định có thể thực hiện được khi xảy ra trường hợp khẩn cấp, điều này đã thúc đẩy phong trào chỉ định di động (POLST) và cuộc tranh luận đang diễn ra về cách tốt nhất để nắm bắt và tôn trọng mong muốn của bệnh nhân.

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

Chỉ định DNR có nghĩa là không điều trị gì cả không?

Không. Chỉ định DNR đặc biệt chỉ đạo rằng hồi sức tim phổi không được thực hiện trong trường hợp ngừng tim; bản thân nó không ngăn chặn các biện pháp chăm sóc khác như các biện pháp giảm nhẹ, oxy hoặc điều trị các vấn đề có thể hồi phục, phạm vi của các biện pháp này phụ thuộc vào chỉ định và chính sách áp dụng.

Sự khác biệt giữa chỉ thị nâng cao và mẫu POLST là gì?

Một chỉ thị nâng cao nêu rõ mong muốn trong tương lai của một người hoặc chỉ định một người đại diện, trong khi mẫu POLST/MOLST là một tập hợp các chỉ định của bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện được nhằm đi cùng bệnh nhân và được tuân thủ ngay lập tức, bao gồm cả bởi các đội ngũ tiền viện.