Các Phương thức Sàng lọc Ung thư Vú và Bằng chứng

Sàng lọc ung thư vú kiểm tra phụ nữ không có triệu chứng để phát hiện ung thư vú trước khi bệnh biểu hiện lâm sàng, phổ biến nhất là bằng chụp nhũ ảnh sàng lọc. Đây là một trong những chương trình sàng lọc được nghiên cứu và tranh luận nhiều nhất: các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy chụp nhũ ảnh có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú, trong khi mức độ lợi ích đó và mức độ tác hại như chẩn đoán quá mức vẫn còn đang được tranh cãi sôi nổi.

Definition

Sàng lọc ung thư vú là việc khám phụ nữ không có triệu chứng, chủ yếu bằng chụp nhũ ảnh, để phát hiện ung thư vú ở giai đoạn sớm với mục đích giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú.

Scope

Chủ đề này bao gồm các phương thức sàng lọc chính — chụp nhũ ảnh phim và kỹ thuật số, với vai trò bổ sung của siêu âm, chụp cộng hưởng từ, và khám vú lâm sàng hoặc tự khám vú — cùng với bằng chứng về lợi ích và tác hại từ các thử nghiệm ngẫu nhiên và các đánh giá độc lập. Đây là một tài liệu tham khảo về phương pháp luận và y tế công cộng và không quy định độ tuổi mà bất kỳ cá nhân nào nên bắt đầu hoặc ngừng sàng lọc.

Core questions

• Chụp nhũ ảnh sàng lọc làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú bao nhiêu, và trong khoảng độ tuổi nào?
• Chẩn đoán quá mức lớn đến mức nào, và nên cân nhắc nó như thế nào so với số mạng sống được cứu?
• Khi nào các phương thức bổ sung như MRI hoặc siêu âm mang lại giá trị hơn so với chỉ chụp nhũ ảnh?
• Tại sao các cơ quan hướng dẫn lại đưa ra các khuyến nghị khác nhau từ cùng một bằng chứng thử nghiệm?

Key concepts

• Chụp nhũ ảnh sàng lọc (phim và kỹ thuật số)
• Siêu âm và MRI bổ sung
• Khám vú lâm sàng và tự khám vú
• Giảm tỷ lệ tử vong là kết quả quan tâm
• Chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức
• Dương tính giả và gọi lại
• Mật độ vú
• Cân bằng lợi ích-tác hại

Mechanisms

Chụp nhũ ảnh sử dụng tia X liều thấp để phát hiện các khối u, biến dạng cấu trúc và vi vôi hóa có thể đại diện cho ung thư vú giai đoạn sớm hoặc ung thư biểu mô ống tại chỗ. Sàng lọc chỉ có thể làm giảm tỷ lệ tử vong khi nó thúc đẩy việc phát hiện bệnh đến giai đoạn mà việc điều trị hiệu quả hơn, và thước đo lợi ích được chấp nhận là giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú (và lý tưởng là mọi nguyên nhân) trong các so sánh ngẫu nhiên thay vì cải thiện tỷ lệ sống sót, vốn bị thổi phồng bởi các sai lệch về thời gian dẫn đầu và độ dài. Việc phát hiện sớm mang lại lợi ích cũng tạo ra tác hại: các trường hợp gọi lại và sinh thiết dương tính giả, và chẩn đoán quá mức các bệnh ung thư — đặc biệt là một số tổn thương tại chỗ — mà lẽ ra sẽ không bao giờ có triệu chứng, dẫn đến điều trị quá mức. Mô vú dày đặc làm giảm độ nhạy của chụp nhũ ảnh, thúc đẩy việc bổ sung siêu âm hoặc MRI ở các nhóm có nguy cơ cao được chọn lọc.

Clinical relevance

Sàng lọc vú là một thành phần trung tâm của các dịch vụ phòng ngừa ung thư và là một chủ đề thường xuyên của việc ra quyết định chung, vì vậy việc hiểu rõ cơ sở bằng chứng của nó là quan trọng để đánh giá các khuyến nghị. Mục này mô tả cách thức hoạt động của các phương thức và những gì các thử nghiệm cho thấy về lợi ích và tác hại; đây là một định hướng tham khảo và không khuyến nghị độ tuổi bắt đầu, độ tuổi ngừng hoặc khoảng thời gian cho bất kỳ cá nhân nào, vì điều này phụ thuộc vào nguy cơ cá nhân và các hướng dẫn hiện hành.

Epidemiology

Ung thư vú là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến nhất ở phụ nữ ở hầu hết các quốc gia và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư. Ở những nơi đã triển khai sàng lọc chụp nhũ ảnh có tổ chức, các xu hướng về giai đoạn chẩn đoán và tỷ lệ tử vong đã được nghiên cứu rộng rãi, mặc dù việc tách biệt đóng góp của sàng lọc khỏi những cải thiện trong điều trị là khó khăn về mặt phương pháp luận.

Evidence & guidelines

Các thử nghiệm ngẫu nhiên của Thụy Điển, được tóm tắt trong tổng quan dài hạn, cho thấy sự giảm đáng kể về mặt thống kê tỷ lệ tử vong do ung thư vú khi được mời tham gia sàng lọc chụp nhũ ảnh (nystrom-2002). Các đánh giá độc lập đã xác nhận lợi ích về tỷ lệ tử vong đồng thời định lượng chẩn đoán quá mức là một tác hại đáng kể: Hội đồng Độc lập Vương quốc Anh đã ước tính cả số mạng sống được cứu và số ca ung thư được chẩn đoán quá mức cho một quần thể được sàng lọc (independent-uk-panel-2012), và một đánh giá của Cochrane đã đưa ra những kết luận thận trọng hơn về lợi ích ròng (gotzsche-cochrane-2009). Các cơ quan hướng dẫn như Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ cân nhắc bằng chứng này để đưa ra các khuyến nghị cụ thể về độ tuổi và khoảng thời gian (uspstf-breast-2016); các ngưỡng chính xác nên được lấy từ các hướng dẫn hiện hành chứ không phải từ mục tham khảo này.

History

Các thử nghiệm ngẫu nhiên về sàng lọc chụp nhũ ảnh, bắt đầu với nghiên cứu Kế hoạch Bảo hiểm Y tế vào những năm 1960 và các thử nghiệm hai hạt của Thụy Điển cùng các thử nghiệm khác ở châu Âu vào những năm 1970 và 1980, đã xác định rằng sàng lọc có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú và dẫn đến các chương trình có tổ chức ở nhiều quốc gia. Từ những năm 1990 trở đi, các nhà phương pháp luận ngày càng nhấn mạnh các tác hại, đặc biệt là chẩn đoán quá mức, thúc đẩy các đánh giá độc lập vào những năm 2000 và 2010 (gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012) và một sự thay đổi theo hướng trình bày cả lợi ích và tác hại trong các quyết định sàng lọc.

Debates

Lợi ích về tỷ lệ tử vong và tác hại của chẩn đoán quá mức lớn đến mức nào?

Các ước tính về số mạng sống được cứu và số ca ung thư được chẩn đoán quá mức thay đổi đáng kể giữa các phân tích tùy thuộc vào việc lựa chọn thử nghiệm và phương pháp, và sự không chắc chắn này là nguyên nhân chính của nhiều bất đồng về chính sách sàng lọc và độ tuổi khuyến nghị.

Nên bắt đầu sàng lọc ở độ tuổi nào và nên thực hiện bao lâu một lần?

Vì sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại thay đổi theo độ tuổi và nguy cơ cơ bản, các cơ quan hướng dẫn có sự khác biệt về độ tuổi bắt đầu và khoảng thời gian mặc dù dựa trên cùng một bằng chứng ngẫu nhiên.

Key figures

• Lennarth Nyström
• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche

Seminal works

• nystrom-2002
• independent-uk-panel-2012
• gotzsche-cochrane-2009

Frequently asked questions

Chụp nhũ ảnh sàng lọc có làm giảm số ca tử vong do ung thư vú không?

Các thử nghiệm ngẫu nhiên và đánh giá độc lập cho thấy việc mời phụ nữ tham gia chụp nhũ ảnh sàng lọc làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú, mặc dù mức độ lợi ích còn đang được tranh cãi và thay đổi theo độ tuổi.

Chẩn đoán quá mức trong sàng lọc vú là gì?

Chẩn đoán quá mức là việc phát hiện một bệnh ung thư vú mà lẽ ra sẽ không bao giờ gây ra triệu chứng hoặc tử vong trong suốt cuộc đời của người đó; vì không thể phân biệt nó với ung thư có hại khi chẩn đoán, nó dẫn đến việc điều trị không mang lại lợi ích và là một tác hại chính của sàng lọc.