Pnömotoraks
Pnömotoraks, plevral boşlukta — akciğer ile göğüs duvarı arasındaki boşlukta — hava bulunması durumudur. Bu durum, akciğeri genişlemiş halde tutan normal negatif basıncı bozarak akciğerin kısmen veya tamamen çökmesine neden olabilmektedir. Küçük, kendiliğinden sınırlanan birikimlerden, kalbi ve büyük damarları sıkıştıran yaşamı tehdit edici tansiyon pnömotoraksına kadar değişen şiddetlerde görülebilmektedir.
Tanım
Pnömotoraks, plevral boşlukta anormal hava birikimi olup, normalde akciğeri göğüs duvarına bitişik tutan negatif plevral basıncın kaybına ve akciğerin kısmen veya tamamen çökmesine yol açmaktadır.
Kapsam
Bu konu, pnömotoraksın ne olduğunu, nasıl sınıflandırıldığını (spontan, travmatik veya iyatrojenik; primer veya sekonder; ve tansiyon pnömotoraksının özel kategorisi), havanın plevral boşluğa giriş mekanizmasını ve değerlendirmesinin kavramsal temelini kapsamaktadır. Bu, bir referans ve eğitim amaçlı bir giriştir ve bireysel bir hasta için yönetim eşikleri veya prosedürel talimatlar sağlamamaktadır.
Temel sorular
- Pnömotoraks spontan, travmatik mi, yoksa iyatrojenik midir?
- Primer midir (belirgin akciğer hastalığı yok) yoksa sekonder midir (altta yatan akciğer hastalığı var)?
- Tansiyon pnömotoraksını düşündüren fizyolojik bir bozulma var mıdır?
- Plevral havanın varlığını ve kapsamını hangi görüntüleme doğrulamaktadır?
Anahtar kavramlar
- Plevral boşlukta hava ve negatif plevral basınç kaybı
- Primer spontan pnömotoraks
- Sekonder spontan pnömotoraks
- Travmatik ve iyatrojenik pnömotoraks
- Tansiyon pnömotoraksı
- Subplevral blebler ve büller
- Akciğer grafisi ve torasik ultrason
- İğne aspirasyonu ve interkostal göğüs drenajı
Mekanizmalar
Plevral boşluk normalde, elastik akciğeri göğüs duvarına karşı genişlemiş halde tutan küçük bir negatif basınca sahiptir. Hava yolları veya alveoller ile plevral boşluk arasında (subplevral bleb rüptürü gibi) veya plevral boşluk ile dış hava arasında (penetran göğüs yaralanması gibi) bir bağlantı açıldığında, hava içeri girmekte ve plevral basınç atmosferik basınca doğru yükselmektedir; akciğerin elastik geri çekilmesi daha sonra onu içeri doğru çekmekte ve çökmesine neden olmaktadır. Primer spontan pnömotoraks tipik olarak, genellikle uzun boylu ve zayıf, aksi takdirde sağlıklı bireylerde küçük subplevral bleblerin rüptüründen kaynaklanmaktadır; sekonder spontan pnömotoraks ise kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi altta yatan akciğer hastalıklarını komplike etmektedir. Tansiyon pnömotoraksı, tek yönlü bir valf mekanizmasının havanın pozitif basınç altında giderek birikmesine izin vermesiyle gelişmekte, bu da mediastinal yapıları kaydırmakta ve venöz dönüş ile kardiyak debiyi bozmaktadır.
Klinik önem
Pnömotoraks, akut nefes darlığı ve plöretik göğüs ağrısının bilinen bir nedeni olup, tansiyon pnömotoraksı ise kavramın kısmen vurgulamak için var olduğu fizyolojik bir acil durumdur. Bu giriş, pnömotoraksın referans ve eğitim amaçlı nasıl kategorize edildiğini ve anlaşıldığını açıklamaktadır; belirli bir hastada gözlem, aspirasyon veya drenaj için karar kuralları kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
Primer spontan pnömotoraks en sık gençlerde, belirgin erkek egemenliği ile görülmekte ve sigara ile güçlü bir şekilde ilişkilendirilmektedir; sekonder spontan pnömotoraks ise yerleşik akciğer hastalığı olan yaşlılarda ortaya çıkmakta ve daha kötü bir prognoz taşımaktadır. Örneğin santral venöz kateter yerleştirilmesi veya akciğer biyopsisi sonrası gelişen iyatrojenik pnömotoraks, sıklığı prosedürel uygulamayı yansıtan ek önemli bir nedendir.
Kanıt ve kılavuzlar
British Toraks Derneği'nin spontan pnömotoraks üzerine plevral hastalık kılavuzu (MacDuff et al., 2010) ve plevral prosedürler ile torasik ultrason hakkındaki eşlik eden rehberlik (Havelock et al., 2010) uzun süredir devam eden uygulamaları özetlemektedir. Daha yakın tarihli randomize kanıtlar, özellikle Brown ve ark. (2020) tarafından yapılan konservatif-girişimsel karşılaştırmalı çalışma, bazı komplike olmayan primer spontan pnömotorakslara nasıl yaklaşıldığının yeniden değerlendirilmesini teşvik etmiştir. Rehberlik gelişmekte olup, burada sadece yönlendirme amaçlı açıklanmaktadır, talimat olarak değil.
Tarihçe
Pnömotoraks, yirminci yüzyılın başlarında etkili ilaç tedavisi öncesinde pulmoner tüberküloz (yapay pnömotoraks) için bir tedavi olarak kasıtlı olarak indüklenmekteydi. Modern anlayış, onu plevral havanın patolojik birikimi olarak yeniden çerçevelemiş ve ardışık dernek kılavuzları, sınıflandırmasını ve değerlendirmeye yönelik kademeli bir yaklaşımı kodlamıştır; torasik ultrason ve randomize çalışmalar ise son zamanlarda nasıl değerlendirildiğini daha da iyileştirmiştir.
Tartışmalar
- Komplike olmayan primer spontan pnömotoraks ne kadar agresif tedavi edilmelidir?
- Uzun süredir devam eden uygulama, akciğeri yeniden genişletmek için müdahaleyi desteklemekteydi, ancak seçilmiş primer spontan pnömotorakslar için konservatif gözlemin daha düşük olmadığına işaret eden randomize kanıtlar, müdahalenin ne zaman gerekli olduğu konusundaki tartışmayı yeniden açmıştır.
Öne çıkan isimler
- Andrew MacDuff
- Simon G. A. Brown
- David Feller-Kopman
- Richard W. Light
İlgili konular
Temel eserler
- macduff-2010
- brown-2020
Sıkça sorulan sorular
- Primer ve sekonder spontan pnömotoraks arasındaki fark nedir?
- Primer spontan pnömotoraks, klinik olarak belirgin altta yatan akciğer hastalığı olmaksızın, tipik olarak küçük subplevral bleblerin rüptüründen kaynaklanmaktadır; sekonder spontan pnömotoraks ise kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi yerleşik akciğer hastalıklarını komplike etmekte ve daha ciddi olma eğilimindedir.
- Tansiyon pnömotoraksı neden tehlikelidir?
- Tansiyon pnömotoraksında, tek yönlü bir valf plevral havanın pozitif basınç altında birikmesine izin vermekte, bu da mediasteni kaydırabilmekte ve kalbe venöz dönüşü bozarak kardiyak debiyi azaltabilmektedir; fizyolojik bir acil durum olarak kabul edilmektedir.