Plevral Efüzyon
Plevral efüzyon, akciğeri saran zar ile göğüs duvarını kaplayan zar arasındaki ince boşluk olan plevral alanda anormal sıvı birikimidir. Plevral hastalıkların en yaygın belirtilerinden biri olup, kendi başına bir hastalık olmaktan ziyade, altta yatan kardiyak, enfeksiyöz, malign veya başka bir sürecin göstergesidir.
Tanım
Plevral efüzyon, plevral boşlukta anormal miktarda sıvı bulunmasıdır; bu sıvı, transüda (değişmiş hidrostatik veya onkotik basınçları yansıtan, protein açısından fakir bir ultrafiltrat) veya eksüda (artmış kapiller geçirgenliği veya bozulmuş lenfatik klirensi yansıtan, protein açısından zengin bir sıvı) olarak sınıflandırılmaktadır.
Kapsam
Bu konu, plevral efüzyonun ne olduğunu, nedenini daraltmak için kullanılan transüda-eksüda çerçevesini, her kategorideki başlıca nedenleri ve plevral sıvı analizinin tanısal rolünü kapsamaktadır. Bu, kavram ve değerlendirmesi hakkında bir referans ve eğitim girdisidir; bireysel bir hastada sıvı yönetimi için bir protokol değildir.
Temel sorular
- Efüzyon transüda mı yoksa eksüda mı?
- Sıvıyı üreten altta yatan sistemik veya lokal süreç nedir?
- Plevral sıvı analizi (hücre sayımı, kimya, sitoloji, mikrobiyoloji) hangi bilgileri sağlamaktadır?
- Efüzyon benign mi, enfekte mi yoksa malign mi?
Anahtar kavramlar
- Transüda ve eksüda ayrımı
- Light kriterleri (plevral-serum protein ve LDH oranları)
- Torasentez ve plevral sıvı analizi
- Başlıca transüdatif neden olarak kalp yetmezliği
- Parapnömonik efüzyon
- Malign plevral efüzyon
- Plevral sıvı pH'ı, glukozu ve LDH'si
Mekanizmalar
Plevral sıvı normalde paryetal plevral mikrovasküler yapılardan filtrasyon yoluyla üretilmekte ve paryetal plevral lenfatikler tarafından geri emilmektedir. Transüda, kalp yetmezliği veya hipoalbüminemi gibi durumlarda, sistemik faktörler (yüksek sistemik veya pulmoner venöz basınç ya da düşük plazma onkotik basıncı) bu dengeyi filtrasyon yönüne kaydırırken plevral zarların sağlam kalması durumunda birikmektedir. Eksüda ise enfeksiyon, malignite veya pulmoner emboli gibi durumlarda lokal hastalığın kapiller geçirgenliği artırması veya lenfatik drenajı engellemesiyle birikmektedir. Light kriterleri ikisini ayırmaktadır: plevral sıvı-serum protein oranı 0.5'i, plevral sıvı-serum LDH oranı 0.6'yı aşıyorsa veya plevral sıvı LDH'si normal serum LDH'sinin üst sınırının üçte ikisini geçiyorsa, efüzyon eksüdatif olarak sınıflandırılmaktadır.
Klinik önem
Bir efüzyonun transüdatif mi yoksa eksüdatif mi olduğunu belirlemek, geniş bir ayırıcı tanıyı daraltan ve ileri araştırmaları yönlendiren ilk analitik adımdır ve plevral sıvı analizi sıklıkla tanıyı koymaktadır. Bu girdi, kavramsal çerçeveyi açıklamaktadır ve belirli bir hastada örnekleme, drenaj veya tedavi için karar eşiklerinin bir kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
Plevral efüzyon yaygın olup, birçok ortamda başlıca nedenleri konjestif kalp yetmezliği (genellikle transüdatif) ile pnömoni ve malignitedir (genellikle eksüdatif); her bir nedenin göreceli sıklığı incelenen popülasyona bağlıdır. Malign plevral efüzyon önemli bir eksüdatif nedendir ve özel dernek kılavuzlarının konusudur.
Kanıt ve kılavuzlar
Light'ın 1972 kriterleri, transüdaları eksüdalardan ayırmak için referans standart olmaya devam etmektedir. Malign plevral efüzyon için, Avrupa Solunum Derneği ve Avrupa Kardiyo-Torasik Cerrahi Derneği'nin ortak bildirisi (Bibby et al., 2018) kanıtları sentezlemekte ve kalıcı plevral kateterlerin talk plörodezi ile TIME2 tipi karşılaştırması gibi randomize veriler (Bhatnagar et al., 2018) tekrarlayan efüzyonların nasıl yönetildiğine dair bilgi vermektedir. Kılavuz önerileri zamanla değişmekte olup, burada yalnızca genel bir yönlendirme amacıyla özetlenmiştir.
Tarihçe
1972'den önce, plevral sıvının transüda ve eksüda olarak ayrılması, özgül ağırlık gibi tutarsız tek ölçümlere dayanmaktaydı. Light ve arkadaşlarının birleşik kriterler yaklaşımı, bu ayrımı yarım yüzyıldır süregelen ve efüzyonların modern değerlendirmesini yapılandıran tekrarlanabilir, çoklu test temeline oturtmuştur.
Tartışmalar
- Light kriterleri tarafından yanlış sınıflandırılan bir efüzyon nasıl ele alınmalıdır?
- Light kriterleri eksüdalar için hassastır ancak bazı transüdaları (örneğin diüretik tedavi gören kalp yetmezliğinde) eksüda olarak yanlış sınıflandırabilmektedir; serum-plevral sıvı albümin gradyanı gibi ek ölçümler, bu yanlış sınıflandırmayı azaltmanın yolları olarak tartışılmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Richard W. Light
- David Feller-Kopman
İlgili konular
Temel eserler
- light-1972
- feller-kopman-2018
Sıkça sorulan sorular
- Transüda ile eksüda arasındaki fark nedir?
- Transüda, plevranın sağlam kaldığı durumlarda (örneğin kalp yetmezliğinde) hidrostatik veya onkotik basınçlar değiştiğinde biriken protein açısından fakir bir sıvıdır; eksüda ise lokal inflamasyon, enfeksiyon veya maligniteden kaynaklanan protein açısından zengin bir sıvıdır. Light kriterleri bunları ayırt etmek için kullanılmaktadır.
- Plevral sıvı neden örneklenir?
- Plevral sıvının (protein ve LDH'si, hücre sayımı, sitolojisi ve mikrobiyolojisi) analizi, efüzyonun sınıflandırılmasına yardımcı olmakta ve sıklıkla altta yatan nedeni belirlemektedir; bu nedenle torasentez, tanı konulmamış bir efüzyonun değerlendirilmesinde merkezi bir rol oynamaktadır.