Plevral Enfeksiyon ve Ampiyem
Plevral enfeksiyon, plevral boşluğun enfeksiyonudur ve çoğunlukla pnömoninin bir komplikasyonu olarak gelişmektedir. Komplike olmayan parapnömonik efüzyondan komplike efüzyona ve en şiddetli hali olan ampiyeme (plevral boşlukta belirgin irin) kadar uzanan bir spektrum boyunca ilerlemektedir. Enfekte plevral sıvının loküle ve fibröz hale gelme eğiliminde olması ve temizlenmesinin zor olabilmesi nedeniyle ciddi bir durumdur.
Tanım
Plevral enfeksiyon, plevral boşlukta enfeksiyon varlığıdır; ampiyem ise bunun ileri bir formudur ve plevral sıvıda irin veya Gram boyama ya da kültürde mikroorganizma varlığı ile tanımlanmaktadır. Komplike parapnömonik efüzyon, genellikle belirgin irin oluşmadan önce bile drenaj gerektiren enfekte bir efüzyondur (sıklıkla düşük plevral sıvı pH'ı ve glikozu ile yüksek LDH seviyeleri ile birlikte görülmektedir).
Kapsam
Bu konu, plevral enfeksiyon ve ampiyemin ne olduğunu, parapnömonik efüzyondan ampiyeme uzanan spektrumu, enfeksiyonu işaret eden mikrobiyolojik ve plevral sıvı özelliklerini ve drenajın kavramsal temelini kapsamaktadır. Bireysel bir hastada antibiyotik seçimi, drenaj zamanlaması veya cerrahi için bir protokol olmayıp, bir referans ve eğitim kaynağıdır.
Temel sorular
- Efüzyon, parapnömonik efüzyondan ampiyeme uzanan spektrumun neresinde yer almaktadır?
- Plevral sıvının görünümü, pH'ı ve mikrobiyolojisi drenaj gerektiren bir enfeksiyonu işaret etmekte midir?
- Hangi organizmalar söz konusudur ve toplum kökenli ile hastane kökenli enfeksiyonlar nasıl farklılık göstermektedir?
- Lokülasyon ve fibrozis, plevral boşluğu temizleme yaklaşımını nasıl etkilemektedir?
Anahtar kavramlar
- Parapnömonik efüzyon
- Komplike parapnömonik efüzyon
- Ampiyem (plevral boşlukta irin)
- Enfeksiyonda plevral sıvı pH'ı, glikoz ve LDH
- Lokülasyon ve fibröz septasyon
- Toplum kökenli ve hastane kökenli plevral enfeksiyon
- Göğüs tüpü drenajı
- İntraplevral fibrinolitik tedavi
Mekanizmalar
Çoğu plevral enfeksiyon, pnömoninin steril, eksüdatif bir parapnömonik efüzyonu tetiklemesiyle başlamaktadır; bakteriler plevral boşluğu istila ettiğinde, efüzyon enfekte olmakta ve fibrin birikimi, sıvının ayrı ceplere loküle olması, bakteri ve nötrofillerin substratı tüketmesiyle plevral sıvı pH'ı ve glikozunun düşerken LDH'nin yükseldiği fibrinopürülan bir faza girmektedir. Tedavi edilmezse, süreç akciğer üzerinde kalın bir fibröz kabuk oluştuğu ve akciğerin genişlemesini kısıtladığı organize edici bir faza ilerleyebilmektedir. Mikrobiyoloji, pnömoniden ve toplum kökenli ile hastane kökenli hastalıklardan farklılık göstermektedir; toplum kökenli enfeksiyonlarda sıklıkla streptokoklar ve anaeroblar, hastane kökenli enfeksiyonlarda ise stafilokoklar ve Gram-negatif organizmalar bulunmaktadır. Loküle, enfekte sıvının drenajı zayıf olduğundan, fibrin septasyonlarını parçalamak, ampiyemin temizlenmesinde merkezi bir sorun teşkil etmektedir.
Klinik önem
Plevral enfeksiyon, pnömoninin önemli bir komplikasyonu olup, kayda değer bir mortaliteye sahiptir ve sıklıkla uzun süreli tedavi gerektirmektedir. Parapnömonik efüzyondan ampiyeme uzanan spektrumu tanımak, solunum yolu enfeksiyonunun nasıl değerlendirildiğini anlamanın bir parçasıdır. Bu giriş, kavramı ve kanıt tabanını referans ve eğitim amacıyla açıklamaktadır; bireysel bir hasta için antibiyotik rejimleri, drenaj eşikleri veya cerrahi endikasyonlar sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Plevral enfeksiyon, pnömoni yatışlarının önemli bir azınlığını komplike etmekte ve bazı ortamlarda insidansının arttığı bildirilmektedir; hem çocukları hem de yetişkinleri etkilemekte olup, yaşın uç noktalarında ve komorbiditesi olan kişilerde risk daha yüksek olabilmektedir. Tedaviye rağmen yetişkinlerin önemli bir kısmının cerrahi drenaj gerektirmesi veya ölmesi nedeniyle sonuçlar ciddi olmaya devam etmektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
British Thoracic Society'nin plevral enfeksiyonla ilgili plevral hastalık kılavuzu (Davies ve ark., 2010), parapnömonik efüzyondan ampiyeme uzanan spektrumu ve drenajın mantığını çerçevelemektedir. Randomize çalışmalar, intraplevral ajanların rolünü şekillendirmiştir: MIST1 çalışması (Maskell ve ark., 2005), tek başına intraplevral streptokinazın sonuçları iyileştirmediğini bulurken, MIST2 çalışması (Rahman ve ark., 2011), intraplevral doku plazminojen aktivatörü ve DNaz kombinasyonunun plevral sıvı drenajını iyileştirdiğini göstermiştir. Enfekte efüzyonları tanımlamak için plevral sıvı analizi, Light ve ark. (1972) tarafından ortaya konan eksüda çerçevesine dayanmaktadır. Rehberlik zamanla değişmekte ve burada sadece genel bir yönlendirme için özetlenmektedir.
Tarihçe
Göğüsten irin drenajı, Hipokrat külliyatında tanımlanan en eski cerrahi müdahalelerden biridir. Modern çağ, sistematik plevral sıvı analizini, dereceli parapnömonik efüzyondan ampiyeme uzanan spektrumun tanınmasını ve enfekte, loküle sıvıyı temizlemeye yardımcı olan ajanları açıklığa kavuşturan intraplevral tedavinin kontrollü çalışmalarını getirmiş, güncel değerlendirmeyi yapılandıran dernek kılavuzlarıyla sonuçlanmıştır.
Tartışmalar
- İntraplevral fibrinolitik ve enzim tedavisinin rolü nedir?
- MIST1 çalışmasında tek bir fibrinolitik ajanın sonuçları iyileştirmemesi üzerine, MIST2 çalışması kombine doku plazminojen aktivatörü ve DNazın drenajı iyileştirdiğini göstermiştir; bu kombinasyonun erken cerrahiye göre yeri ve hasta seçimi, devam eden tartışma konuları arasında yer almaktadır.
Öne çıkan isimler
- Helen E. Davies
- Nick A. Maskell
- Najib M. Rahman
- Robert J. O. Davies
- Richard W. Light
İlgili konular
Temel eserler
- davies-2010
- maskell-2005
- rahman-2011
Sıkça sorulan sorular
- Parapnömonik efüzyon ile ampiyem arasındaki fark nedir?
- Parapnömonik efüzyon, pnömoni ile birlikte oluşan ve steril ve komplike olmayan plevral sıvı olabilir; ampiyem ise bu spektrumun ileri, enfekte ucudur ve plevral boşlukta belirgin irin veya mikroorganizmalarla tanımlanır, komplike parapnömonik efüzyon ise bu ikisinin arasında yer almaktadır.
- Ampiyem neden tedavi edilmesi zor bir durumdur?
- Enfekte plevral sıvı, fibrin tarafından ayrı ceplere loküle olma eğilimindedir ve akciğer üzerinde kalın bir fibröz kabuk bırakabilir, bu nedenle drenajı zayıftır; temizlenmesi genellikle etkili drenajı ve bazı durumlarda lokülasyonları parçalamak için önlemleri veya cerrahiyi gerektirmektedir.