Hiperglisemi ve Glisemik Kontrol
Hiperglisemi — yüksek kan glukoz konsantrasyonu — önceden diyabeti olmayan kritik hastalarda bile yaygın olarak görülmekte ve şiddetli hastalığa karşı metabolik stres yanıtının bir parçası olarak ortaya çıkmaktadır. Glisemik kontrol, kan glukozunu hedef bir aralıkta tutmak amacıyla insülin kullanımı ve izlemini ifade etmekte olup, optimal hedefi büyük randomize kontrollü çalışmalarla yeniden şekillendirilmiş bir uygulamadır.
Tanım
Kritik hastalıklarda hiperglisemi ve glisemik kontrol, şiddetli hastalığa eşlik eden — sıklıkla stres hiperglisemisi olarak adlandırılan — kan glukoz yükselmesini ve glukozu seçilen bir aralıkta tutmak amacıyla, başlıca insülin ile izleme ve tedavi etme stratejisini ifade etmektedir.
Kapsam
Bu konu, stres hiperglisemisi ve mekanizmalarını, glisemik kontrolün gerekçesini, sıkı ve geleneksel kontrolü karşılaştıran dönüm noktası niteliğindeki çalışmaların çelişkili bulgularını ve hipogliseminin rakip bir zarar olarak yerini kapsamaktadır. Kavramın ve kanıtların referans-eğitim amaçlı bir genel bakışını sunmakta olup; glukoz hedeflerini, insülin rejimlerini veya bireyselleştirilmiş yönetimi belirtmemektedir.
Anahtar kavramlar
- Stres hiperglisemisi
- Kritik hastalığın insülin direnci
- Sıkı ve geleneksel glukoz kontrolü
- İatrojenik hipoglisemi
- Glisemik değişkenlik
- Hedef kan glukoz aralığı
Mekanizmalar
Şiddetli hastalık, karşı düzenleyici hormonları (kortizol, katekolaminler, glukagon, büyüme hormonu) ve inflamatuar medyatörleri aktive etmektedir; bu da hepatik glukoz üretimini artırmakta ve periferik glukoz alımını bozarak, diyabeti olmayan hastalarda bile insülin direnci ve hiperglisemiye yol açmaktadır. Bu stres hiperglisemisi, daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmekte ve bu durum, glukozun insülin infüzyonları ile kontrol edilmesi için gerekçe sağlamıştır. Ancak, glukozu çok agresif bir şekilde düşürmek, kendisi de zararlı olan hipoglisemi riskini beraberinde getirmektedir; mutlak seviyenin yanı sıra, zaman içindeki glukoz değişkenliği de kötü sonuçların ek bir korelasyonu olarak tanımlanmıştır.
Klinik önem
Glukoz yönetimi, kritik bakımın rutin bir parçasıdır ve hiperglisemiyi kontrol etme ile hipoglisemiyi önleme arasındaki denge, doğrudan büyük çalışmalar tarafından şekillendirilmektedir; bu nedenle bu kanıtları anlamak, kritik bakım okuryazarlığının bir parçasıdır. Bu madde, kavramı ve çalışma bulgularını referans ve eğitim amacıyla açıklamaktadır; bireysel bir hasta için spesifik glukoz hedefi ve insülin stratejisi, kapsamı dışındaki klinik kararlardır.
Epidemiyoloji
Hiperglisemi, bilinen diyabeti olmayan birçok hasta dahil olmak üzere, yoğun bakım ünitesi hastalarının büyük bir kısmında tespit edilmekte ve gözlemsel verilerde artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Sonraki çalışmalar, çok sıkı kontrolün hipoglisemiyi artırdığını ve en büyük çalışmada, daha ılımlı bir hedefe göre daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir.
Tarihçe
Van den Berghe (2001) tarafından yapılan tek merkezli bir çalışma, yoğun insülin tedavisi ile sıkı glukoz kontrolünün cerrahi yoğun bakımda mortaliteyi azalttığını bildirmiş, bu da sıkı hedeflerin yaygın olarak benimsenmesine yol açmıştır. Sonraki çok merkezli çalışmalar bu faydayı tekrarlayamamış ve büyük NICE-SUGAR çalışması (2009), çok sıkı kontrolün şiddetli hipoglisemiyi artırdığını ve geleneksel kontrole göre daha yüksek mortalite ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Alan, bunun sonucunda çok sıkı hedeflerden ılımlı glukoz kontrolüne doğru kaymış, bu değişim sonraki kılavuzlara da yansımıştır.
Tartışmalar
- Kritik hastalıklarda doğru kan glukoz hedefi nedir?
- Erken bir çalışma sıkı kontrolün fayda sağladığını öne sürdükten sonra, daha büyük NICE-SUGAR çalışması, hipoglisemi kaynaklı çok sıkı hedeflerin zararlı olduğunu bulmuştur; bu nedenle optimal hedef ılımlı bir aralığa doğru kaymıştır. Hedeflerin bireyselleştirilip bireyselleştirilmeyeceği (örneğin diyabet durumu gibi faktörlere göre) tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Greet Van den Berghe
- Simon Finfer
- James Krinsley
- Jean-Charles Preiser
İlgili konular
Temel eserler
- vandenberghe-2001
- nice-sugar-2009
Sıkça sorulan sorular
- Diyabeti olmayan kritik hastalarda neden yüksek kan glukozu gelişir?
- Şiddetli hastalık, karşı düzenleyici hormonlar ve inflamasyon gibi bir stres yanıtını tetiklemekte, bu da glukoz üretimini artırmakta ve insülin direncine neden olarak, önceden diyabeti olmayan hastalarda bile hiperglisemiye yol açmaktadır.
- Çok sıkı glukoz kontrolü neden gözden düştü?
- Erken bir çalışma fayda sağladığını öne sürmüş olsa da, büyük NICE-SUGAR çalışması, çok sıkı kontrolün daha şiddetli hipoglisemiye neden olduğunu ve daha ılımlı bir hedefe göre daha yüksek mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiş, bu da uygulamayı ılımlı kontrole doğru kaydırmıştır.