Akut Kritik Hastalıkta Beslenme
Akut kritik hastalıkta beslenme, yaşamı tehdit eden bir durumun erken, stabil olmayan evresinde, vücudun yaralanma veya enfeksiyona metabolik yanıtının baskın olduğu dönemde hastaların nasıl beslendiğiyle ilgilidir. Bu evrede en önemli seçimler, katabolizma, organ disfonksiyonu ve değişen tolerans zemininde beslenmeye ne zaman başlanacağı, hangi yolla ve ne kadar verileceğidir.
Tanım
Stres metabolizması enerji ve protein gereksinimlerini değiştiren ve güvenli ve faydalı beslenme yolunu, zamanlamasını ve miktarını kısıtlayan akut kritik hastalara beslenme desteğinin değerlendirilmesi ve sağlanması.
Kapsam
Bu konu, genel kritik hastalardaki yetişkinlerin beslenme değerlendirmesi ve desteğini kapsamaktadır: metabolik stres yanıtı, enteral ve parenteral yol, beslenmenin zamanlaması ve tam hedef beslenme ile izin verilen yetersiz beslenme arasındaki doz tartışması. Başlıca yoğun bakım beslenme çalışmalarına ve kılavuzlarına dayanmakta olup, bunları uygulanacak talimatlar olarak değil, yorumlanacak kanıtlar olarak ele almaktadır.
Temel sorular
- Kritik hastalığın akut fazında beslenme desteğine ne zaman başlanmalıdır?
- Erken beslenme için enteral yol mu yoksa parenteral yol mu tercih edilmelidir?
- Erken beslenme tam kalori hedeflerini mi amaçlamalı yoksa kasıtlı olarak kısıtlanmalı mıdır?
- Ölçülen değerler belirsiz olduğunda enerji ve protein gereksinimleri nasıl tahmin edilir?
Anahtar kavramlar
- Metabolik stres yanıtı
- Hiperkatabolizma ve kas kaybı
- Erken enteral beslenme
- Parenteral beslenme
- İzin verilen yetersiz beslenme
- Kalorik ve protein hedefleri
- Yeniden beslenme sendromu
- İndirekt kalorimetri
Mekanizmalar
Akut kritik hastalık, endojen yakıtı mobilize eden bir nöroendokrin ve inflamatuar yanıtı tetikler: stres hormonları ve sitokinler iskelet kasının proteolizini, lipolizi ve hepatik glukoneogenezi yönlendirerek hiperglisemi ve insülin direncine neden olur. Vücut zaten substrat ürettiği için, dışarıdan sağlanan beslenme bu kaynağı basitçe değiştirmek yerine ona eklenir; bu nedenle aşırı erken beslenme zararlı olabilmektedir. Enteral beslenme genellikle bağırsak fonksiyonunu korumak için tercih edilirken, parenteral beslenme bağırsak kullanılamadığında saklı tutulmaktadır; Harvey ve arkadaşları ile Casaer ve arkadaşlarının çalışmaları, yol ve zamanlamanın sonuçları nasıl etkilediğini araştırmış, Arabi ve arkadaşları ise kasıtlı olarak daha düşük kalori alımını test etmiştir.
Klinik önem
Beslenmenin yolu, zamanlaması ve dozu hakkındaki kararlar günlük yoğun bakım pratiğinin bir parçasıdır ve bunları açıklayan kılavuzlar (Singer ve ark., 2019; McClave ve ark., 2016) burada özetlenen çalışmalara dayanmaktadır. Bu madde, okuyucunun değerlendirebilmesi için gerekçeyi ve kanıtları açıklamaktadır; popülasyon düzeyindeki önerileri karakterize etmekte olup, bireysel beslenme emirleri için bir temel teşkil etmemektedir.
Epidemiyoloji
Kas kütlesi kaybı ve malnütrisyon, uzamış kritik hastalık sırasında yaygın olarak görülmekte olup, zayıflık, daha uzun ventilasyon ve daha kötü iyileşme ile ilişkilidir; bu durum, yatışta yapılandırılmış beslenme değerlendirmesini teşvik etmektedir. 2010'lu yıllardaki akut faz çalışmaları, daha agresif erken beslenmenin kısa vadeli sonuçları iyileştirmediğini ve bazen kötüleştirdiğini defalarca göstermiştir.
Kanıt ve kılavuzlar
ESPEN yoğun bakım kılavuzu (Singer ve ark., 2019) ve SCCM/ASPEN kılavuzu (McClave ve ark., 2016) başlıca sentezlerdir. Bu kılavuzlar, erken-geç parenteral beslenme (Casaer ve ark., 2011), izin verilen yetersiz beslenme (Arabi ve ark., 2015) ve enteral-parenteral yol sorusu (Harvey ve ark., 2014) dahil olmak üzere randomize çalışmalara dayanmaktadır ve deneme sonuçları akut fazda genellikle kısıtlamayı desteklediği için önerilerini ihtiyatlı bir şekilde formüle etmektedirler.
Tarihçe
Erken dönem kritik bakım beslenmesi, katabolizmayı dengelemek için mümkün olduğunca çok kalori sağlamaya odaklanmıştır. 1990'lardan itibaren aşırı beslenme ve komplikasyonları hakkındaki endişeler artmış ve 2010'lu yıllarda parenteral zamanlama, beslenme yolu ve kalori dozu üzerine yapılan bir dizi büyük randomize çalışma, alanı daha ölçülü erken beslenmeye doğru kaydırmıştır; bu değişiklik mevcut kılavuzlara da yansımıştır.
Tartışmalar
- Erken fazda tam hedef beslenme ile izin verilen yetersiz beslenme karşılaştırması
- Arabi ve arkadaşlarının izin verilen yetersiz beslenme çalışması ile Casaer ve arkadaşlarının parenteral zamanlama çalışması gibi araştırmalar, erken dönemde tam kalori hedeflerine ulaşmanın fayda sağlamayabileceğini ve hatta zarar verebileceğini öne sürmektedir; ancak ideal erken doz ve bunun hasta alt grubuna bağımlılığı hala tartışılmaktadır.
- Erken beslenme için enteral ve parenteral yol karşılaştırması
- Enteral beslenme genellikle bağırsak bütünlüğünü korumak için tercih edilmektedir, ancak Harvey ve arkadaşlarının yaptığı geniş bir çalışma, yollar arasında belirgin bir mortalite farkı bulamamıştır; bu durum, yolun doza göreceli ağırlığını tartışma konusu olarak tutmaktadır.
İlgili konular
Temel eserler
- singer-2019
- casaer-2011
- arabi-2015
- harvey-2014
Sıkça sorulan sorular
- Kritik hastalara erken günlerde daha az beslenme sağlamak neden zararlı olmayabilir?
- Akut fazda vücut, kas ve yağdan kendi yakıtını mobilize etmektedir, bu nedenle ek beslenme bu kaynağı değiştirmek yerine tamamlamaktadır; çeşitli çalışmalar, kasıtlı olarak daha düşük erken kalori alımının sonuçları kötüleştirmediğini ve agresif parenteral beslenmenin sonuçları iyileştirmediğini göstermiştir.
- Kritik hastalıkta enteral mi yoksa parenteral beslenme mi tercih edilir?
- Enteral beslenme, bağırsak fonksiyonunu korumaya yardımcı olduğu için bağırsak kullanılabildiğinde genellikle tercih edilmektedir; parenteral beslenme ise enteral beslenmenin mümkün olmadığı durumlarda saklı tutulmaktadır; geniş bir randomize çalışma, yollar arasında belirgin bir mortalite farkı bulamamıştır.