Hemolitik Hastalık: ABO ve Rh Uyuşmazlığı
Fetus ve yenidoğanın hemolitik hastalığı (HDFN), anne antikorlarının plasentayı geçerek annenin sahip olmadığı yüzey antijenlerine sahip fetal veya neonatal kırmızı kan hücrelerini yok etmesiyle ortaya çıkmaktadır. ABO ve Rh(D) uyuşmazlığı klasik nedenler arasında yer almaktadır: ortaya çıkan hemoliz, bilirubin üretimini hızlandırmakta ve doğumdan önce şiddetli anemiye, sonrasında ise hızlı ve belirgin hiperbilirubinemiye yol açabilmektedir.
Tanım
Fetus ve yenidoğanın hemolitik hastalığı, fetal kırmızı kan hücresi antijenlerine (en önemlisi Rh(D) ve ABO sisteminde anti-A veya anti-B) karşı gelişen maternal IgG antikorlarının plasentayı geçerek fetal ve neonatal eritrositlerin immün aracılı yıkımına neden olduğu, anemiye ve hızlanmış konjuge olmayan hiperbilirubinemiye yol açan alloimmün bir durumdur.
Kapsam
Bu madde, ABO ve Rh hemolitik hastalığının immünolojik temelini, tipik olarak daha hafif seyreden ABO formu ile tarihsel olarak şiddetli olan Rh(D) formu arasındaki karşıtlığı, maternal duyarlılığın rolünü ve HDFN'nin neonatal hiperbilirubininin hemolitik nedenleri arasındaki yerini ele almaktadır. Bu, mekanizma ve kanıtlara ilişkin bir referans genel bakış olup, antenatal veya neonatal yönetim için bir protokol niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Maternal-fetal kan grubu uyuşmazlığı kırmızı kan hücresi yıkımına nasıl yol açmaktadır?
- Rh(D) hemolitik hastalığı neden genellikle ABO uyuşmazlığından daha şiddetli seyretmektedir?
- Maternal duyarlılık nasıl ortaya çıkmaktadır ve anti-D profilaksisi bununla nasıl ilişkilidir?
- HDFN'deki hemoliz, neonatal bilirubin artışını nasıl hızlandırmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Alloimmünizasyon (maternal duyarlılık)
- Rh(D) uyuşmazlığı
- ABO uyuşmazlığı
- Transplasental IgG antikor transferi
- Direkt antiglobulin (Coombs) testi
- Fetal anemi ve hidrops fetalis
- Anti-D immünoglobulin profilaksisi
- Hızlanmış hemolitik hiperbilirubinemi
Mekanizmalar
Bir annenin fetüsü tarafından taşınan bir kırmızı kan hücresi antijenine sahip olmaması durumunda, fetal hücrelere maruz kalma (Rh(D) için tipik olarak doğumda veya diğer duyarlılık oluşturan olaylarda) maternal IgG antikor üretimini tetikleyebilmektedir. Sonraki bir gebelikte bu IgG antikorları plasentayı geçerek fetal kırmızı kan hücrelerine bağlanmakta ve onları yıkım için işaretlemekte, bu da şiddetli vakalarda yüksek debili kalp yetmezliğine ve hidropsa yol açan fetal anemiye neden olmaktadır. ABO uyuşmazlığı farklılık göstermektedir: doğal olarak oluşan anti-A ve anti-B antikorları ilk gebeliği etkileyebilmekle birlikte, ilgili antijenlerin fetal hücrelerde zayıf ifade edilmesi ve ayrıca antikoru absorbe eden diğer dokularda da bulunması nedeniyle hastalık genellikle daha hafif seyretmektedir. Doğumdan sonra, devam eden hemoliz, hepatik klerensin olgunlaşmadığı bir zamanda bilirubin üretimini keskin bir şekilde artırmakta, bu nedenle HDFN'de hiperbilirubinemi hızla yükselebilmektedir. Rh-negatif annelere verilen anti-D immünoglobulin, duyarlılığı önlemekte ve şiddetli Rh hastalığını büyük ölçüde azaltmıştır.
Klinik önem
HDFN, erken ve şiddetli neonatal hiperbilirubinemi ile fetal aneminin önemli bir hemolitik nedeni olup, anti-D profilaksisi yoluyla önlenmesi perinatal tıbbın dönüm noktası niteliğindeki başarılarından biridir. Bu madde, referans amacıyla immünolojiyi ve kanıtları özetlemektedir; antenatal tarama, fetal izleme ve neonatal yönetim kararları, kılavuzlarla belirlenen klinik konular olup burada talimat olarak verilmemektedir.
Epidemiyoloji
Rutin anti-D immünoprofilaksisi, mevcut olduğu ortamlarda şiddetli Rh(D) hemolitik hastalığının insidansını belirgin şekilde azaltmış, ABO uyuşmazlığını ve diğer kırmızı kan hücresi antijenlerine karşı antikorları nispeten daha belirgin katkıda bulunan faktörler olarak bırakmıştır. Şiddetli HDFN'nin genel yükü, antenatal tarama ve profilaksinin daha az erişilebilir olduğu yerlerde daha yüksek kalmaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
de Haas ve arkadaşları ile Moise tarafından yapılan derlemeler, anti-D profilaksisi ve fetal sürveyansın rolü de dahil olmak üzere HDFN'nin immünohematolojisini, taramasını ve antenatal yönetimini özetlemektedir. Amerikan Pediatri Akademisi'nin hiperbilirubinemi rehberliği, izoimmün hemoliz de dahil olmak üzere hemolitik hastalığı, neonatal bilirubin eşiklerini etkileyen bir nörotoksisite risk faktörü olarak ele almaktadır. Spesifik antenatal protokoller ve neonatal eşikler bu kaynaklara ait olup burada tekrarlanmamaktadır.
Tarihçe
1930'lu ve 1940'lı yıllarda Rh hemolitik hastalığı ve eritroblastozis fetalisin tanınması, ardından 1960'ların sonlarında anti-D immünoglobulin profilaksisinin geliştirilmesi ve uygulamaya konulması, bir zamanlar fetal ve neonatal ölüm ile sakatlığın yaygın bir nedeni olan bu durumu büyük ölçüde önlenebilir bir duruma dönüştürmüştür. Fetal anemi değerlendirmesi ve intrauterin transfüzyondaki ilerlemeler, etkilenen gebelikler için sonuçları daha da iyileştirmiştir.
Tartışmalar
- Kırmızı kan hücresi alloimmünizasyonu olan gebelikler nasıl izlenmeli ve yönetilmelidir?
- Fetal aneminin antenatal sürveyansına ve müdahale zamanlamasına yönelik yaklaşımlar noninvaziv tekniklerle birlikte gelişmiş olup, alloimmünize gebeliklerin yönetimi tek bir sabit protokol yerine uzmanlaşmış, gelişmekte olan bir uygulama alanı olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Kenneth J. Moise
- Masja de Haas
- Cyril Clarke
- Ronald Finn
- Vincent Freda
İlgili konular
Temel eserler
- dehaas-2015
- moise-2008
- dennery-2001
Sıkça sorulan sorular
- ABO uyuşmazlığı neden genellikle Rh hastalığından daha hafif seyretmektedir?
- A ve B antijenleri fetal kırmızı kan hücrelerinde zayıf bir şekilde ifade edilmekte ve ayrıca antikoru absorbe eden diğer dokularda da bulunmaktadır, bu nedenle ABO hemolizi daha az şiddetli olma eğilimindeyken, Rh(D) antikorları daha yoğun, ilerleyici kırmızı kan hücresi yıkımına neden olmaktadır.
- Anti-D immünoglobulin Rh hemolitik hastalığını nasıl önlemektedir?
- Rh-negatif bir anneye verilen anti-D, fetal Rh-pozitif hücreleri annenin bağışıklık sistemi onlara duyarlı hale gelmeden temizleyerek, gelecekteki bir gebelikte kırmızı kan hücrelerine saldıracak antikorların oluşumunu engellemektedir.