Kernikterus ve Bilirubin Nörotoksisitesi
Kernikterus, konjuge olmayan bilirubinin beyindeki belirli bölgelerde, özellikle bazal gangliyonlarda, beyin sapı işitsel çekirdeklerinde ve serebellumda birikerek hasara yol açtığı, bilirubin kaynaklı beyin hasarının kronik, kalıcı bir formudur. Şiddetli neonatal hiperbilirubineminin korkulan son noktasıdır ve bilirubin düzeylerinin izlenip tedavi edilmesinin temel nedenidir, zira hasar bir kez oluştuktan sonra geri döndürülemez niteliktedir.
Tanım
Kernikterus, konjuge olmayan bilirubinin seçici olarak hassas nöronal bölgelerde birikmesiyle oluşan, karakteristik bir klinik sendrom üreten kalıcı beyin hasarıdır; akut bilirubin ensefalopatisi, daha erken, potansiyel olarak geri döndürülebilir belirtileri ifade ederken, bilirubin kaynaklı nörolojik disfonksiyon, bilirubinle ilişkili nörolojik etkilerin daha geniş kapsamını belirtmektedir.
Kapsam
Bu madde, akut bilirubin ensefalopatisinden kronik kernikterusa ve bilirubin kaynaklı nörolojik disfonksiyon (BIND) gibi daha geniş bir kavramı, bilirubin nörotoksisitesinin mekanizmalarını, hasarın bölgesel seçiciliğini ve riski değiştiren faktörleri kapsamaktadır. Mekanizma ve kanıtlara dair bir referans genel bakış niteliğindedir; tedavi eşiklerini veya yönetim talimatlarını içermemektedir.
Temel sorular
- Konjuge olmayan bilirubin beyni nasıl hasarlar ve belirli bölgeler neden seçici olarak hassastır?
- Akut bilirubin ensefalopatisini kronik kernikterustan ayıran nedir?
- Belirli bir bilirubin düzeyinde nörotoksisite riskini hangi faktörler artırmaktadır?
- Serbest (bağlı olmayan) bilirubin fraksiyonu nörotoksisite için neden merkezi bir öneme sahiptir?
Anahtar kavramlar
- Serbest (bağlı olmayan) bilirubin
- Akut bilirubin ensefalopatisi
- Kronik kernikterus
- Bilirubin kaynaklı nörolojik disfonksiyon (BIND)
- Bölgesel seçicilik (bazal gangliyonlar, beyin sapı çekirdekleri)
- Kan-beyin bariyeri ve albümin bağlanması
- İşitsel nöropati / beyin sapı disfonksiyonu
- Nörotoksisite risk değiştiricileri
Mekanizmalar
Bilirubin nörotoksisitesi, albümine bağlı olmayan ve kan-beyin bariyerini geçerek nöronlara girebilen, konjuge olmayan bilirubinin küçük, serbest, lipidde çözünür fraksiyonu tarafından yönlendirilmektedir. Hassas bölgelerde hücresel fonksiyonu bozmakta ve yeterli maruziyet ile kalıcı hale gelen hasarı tetiklemektedir. Hasar bölgesel olarak seçicidir; bazal gangliyonları (özellikle globus pallidus ve subtalamik çekirdek), işitsel yollar dahil olmak üzere beyin sapı çekirdeklerini ve serebellumu tercih etmektedir, bu da yerleşik kernikterus'un karakteristik klinik özelliklerini açıklamaktadır. Belirli bir toplam bilirubin düzeyindeki risk, prematürite, asidoz, sepsis, hipoalbüminemi ve rekabetçi albümin bağlayıcı maddeler gibi albümin bağlanmasını ve bariyer bütünlüğünü etkileyen faktörler tarafından değiştirilmektedir; hemoliz, bilirubin üretimini hızlandırarak riski artırmaktadır. Akut bilirubin ensefalopatisi, gelişen nörolojik belirtilerle ilerlemekte ve bilirubin hızla düşürülürse kısmen geri döndürülebilirken, kronik kernikterus kalıcı sekelleri temsil etmektedir.
Klinik önem
Kernikterusun önlenmesi, neonatal hiperbilirubineminin izlenmesi ve tedavi edilmesinin temel gerekçesidir ve riski değiştiren koşulların tanınması, eşik değerlerin neden tek tip değil de bireyselleştirildiğini açıklamaktadır. Bu madde, referans ve literatür değerlendirmesi için mekanizmaları ve risk kavramlarını açıklamaktadır; ne zaman veya nasıl müdahale edileceğini belirtmemektedir, bu durum klinik değerlendirme ve güncel kılavuzlar tarafından belirlenmektedir.
Epidemiyoloji
Bilirubin taraması ve fototerapinin mevcut olduğu yerlerde belirgin kernikterus nadir görülmektedir, ancak tamamen ortadan kalkmamış olup, geç prematüre ve term bebeklerde de görülmeye devam etmektedir ve şiddetli hiperbilirubinemi ile hemolitik hastalığın taranması ve tedavisine sınırlı erişimi olan ortamlarda orantısız bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Prematüre bebekler, term bebeklere göre daha düşük bilirubin düzeylerinde nörotoksisiteye karşı daha savunmasızdır.
Kanıt ve kılavuzlar
Watchko ve Tiribelli ile Watchko tarafından yapılan anlatısal sentezler, bilirubin nörotoksisitesinin mekanizmalarını, prematüre yenidoğanların özel hassasiyetini ve serbest bilirubin fraksiyonunun rolünü özetlemektedir. Amerikan Pediatri Akademisi kılavuzları, nörotoksisite risk faktörlerini bilirubin eşik değerlerine dahil etmektedir. Sayısal eşikler ve risk faktörlerinin ağırlıklandırılması bu kaynaklara aittir ve burada tekrarlanmamaktadır.
Tarihçe
Derin beyin çekirdeklerinin sarı renkte boyanmasını ifade eden kernikterus terimi, yirminci yüzyıl başlarındaki nöropatolojiye dayanmaktadır ve hemolitik hastalığın şiddetli sarılığı ile olan bağlantısı, Rh hastalığı anlaşıldıkça kurulmuştur. Kan değişimi, fototerapi ve anti-D profilaksisinin ortaya çıkışı kernikterusu önemli ölçüde azaltmıştır, ancak 1990'larda sağlıklı term ve geç prematüre bebeklerde vakaların yeniden artması, sistematik risk değerlendirmesine ve bilirubin kaynaklı nörolojik disfonksiyon kavramına yeniden odaklanmayı teşvik etmiştir.
Tartışmalar
- Toplam serum bilirubini mi yoksa serbest bilirubin mi nörotoksisiteyi daha iyi öngörmektedir?
- Toplam serum bilirubini standart klinik ölçümdür, ancak serbest (bağlı olmayan) fraksiyon nörotoksisite için mekanistik olarak merkezi bir öneme sahiptir ve albümin bağlanmasının ve serbest bilirubin ölçümünün risk değerlendirmesine en iyi nasıl dahil edileceği hala tartışılmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Jon F. Watchko
- Claudio Tiribelli
- Vinod K. Bhutani
- Lois Johnson
- M. Jeffrey Maisels
İlgili konular
Temel eserler
- watchko-2013
- dennery-2001
Sıkça sorulan sorular
- Akut bilirubin ensefalopatisi ile kernikterus arasındaki fark nedir?
- Akut bilirubin ensefalopatisi, bilirubin toksisitesinin erken nörolojik belirtilerini ifade eder ve bilirubin hızla düşürülürse kısmen geri döndürülebilir; kernikterus ise şiddetli toksisitenin geri döndürülememesi durumunda ortaya çıkan kronik, kalıcı beyin hasarıdır.
- Bilirubinin serbest fraksiyonu neden bu kadar önemlidir?
- Sadece albümine bağlı olmayan konjuge olmayan bilirubinin küçük bir fraksiyonu kan-beyin bariyerini geçerek nöronlara girebilmektedir, bu nedenle albümin bağlanmasını azaltan durumlar, belirli bir toplam bilirubin düzeyinde bile nörotoksisiteyi artırabilmektedir.