Hemoliz, Hiperbilirubinemi ve Sarılık
Bu alan, okuyucuyu yenidoğan bilirubin bozukluklarına yönlendirmektedir: yenidoğanda bilirubinin üretimi, taşınması ve atılımı, bilirubinin biriktiği durumlar ve şiddetli birikimin sonuçları. Hemen hemen her yenidoğan, ilk hafta içinde bir miktar gözle görülür sarılık sergilemektedir; ancak az bir kısmı, gelişmekte olan beyni tehdit edecek kadar yüksek bilirubin düzeyleri geliştirebilmektedir. Burada toplanan konular, benign fizyolojik sarılıktan hemolitik hastalığa, bilirubin nörotoksisitesine ve bilirubini düşürmek için kullanılan müdahalelere kadar geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır.
Tanım
Yenidoğan hiperbilirubinemisi, yenidoğan döneminde serum veya plazma bilirubin düzeylerinde, ağırlıklı olarak konjuge olmayan (indirekt) fraksiyonun yükselmesidir; bu durum, artan kırmızı kan hücresi yıkımından kaynaklanan bilirubin üretimi ile immatür yenidoğan karaciğerinin sınırlı konjugasyon ve atılım kapasitesinin birleşiminden ortaya çıkmaktadır.
Kapsam
Bu alan, konjuge olmayan yenidoğan hiperbilirubinemisini ve başlıca nedenlerini (fizyolojik, anne sütüyle ilişkili ve hemolitik), ABO ve Rh uyuşmazlığından kaynaklanan immün hemolitik hastalığı, kernikterus ve bilirubin kaynaklı nörolojik disfonksiyonun nörotoksik son noktasını ve bilirubini düşürmeye yönelik iki ana yöntem olan fototerapi ve kan değişimini (exchange transfusion) kapsamaktadır. Bu konular, yenidoğan bilirubin fizyolojisini ve kanıt tabanını anlamak için referans başlıklar olarak çerçevelenmektedir; bir dozaj veya tedavi kılavuzu niteliği taşımamaktadır.
Alt konular
Temel sorular
- Yenidoğan, yaşamın ilk günlerinde neden konjuge olmayan hiperbilirubinemiye yatkındır?
- Fizyolojik sarılık, değerlendirme gerektiren patolojik hiperbilirubinemiden nasıl ayırt edilmektedir?
- Hemoliz ve ABO/Rh uyuşmazlığı, bilirubin düzeylerini yükseltmede hangi rolleri oynamaktadır?
- Konjuge olmayan bilirubin beyne nasıl zarar vermektedir ve kernikterus ne ile tanımlanmaktadır?
- Fototerapi ve kan değişimi (exchange transfusion) hangi prensiplere dayanarak bilirubini düşürmektedir?
Anahtar kavramlar
- Konjuge olmayan (indirekt) ve konjuge (direkt) bilirubin
- Hem katabolizmasından bilirubin üretimi
- Hepatik alım, glukuronidasyon ve safra ile atılım
- Bilirubinin enterohepatik dolaşımı
- Fizyolojik ve patolojik sarılık
- Bilirubin üretimini hızlandıran bir faktör olarak hemoliz
- Saate özgü bilirubin ve risk değerlendirmesi
- Bilirubin nörotoksisitesi ve kan-beyin bariyeri
Mekanizmalar
Bilirubin, hem katabolizmasının son ürünüdür: yaşlanmış ve hemolize uğramış kırmızı kan hücreleri hemin salınımına neden olmakta, heme oksijenaz ise hemin biliverdine ve ardından konjuge olmayan bilirubine dönüştürmektedir. Bu lipofilik, albümine bağlı pigment hepatositler tarafından alınmakta, UDP-glukuronoziltransferaz (UGT1A1) enzimi aracılığıyla glukuronik asit ile konjuge edilmekte ve safra yoluyla atılmaktadır. Yenidoğanlar, karaciğerlerinin konjugasyon kapasitesi ve bağırsak florası henüz immatür olduğundan, yetişkinlere göre ağırlık başına yaklaşık iki kat daha fazla bilirubin üretmektedir; bağırsakta gerçekleşen dekonjugasyon ise bilirubini enterohepatik şant yoluyla dolaşıma geri döndürmektedir. Üretim hemoliz ile daha da hızlandığında veya atılım bozulduğunda, konjuge olmayan bilirubin yükselmektedir; serbest, lipidde çözünen fraksiyon kan-beyin bariyerini geçerek bazal gangliyonlarda ve beyin sapı çekirdeklerinde birikebilmekte, bu da bilirubin nörotoksisitesinin temelini oluşturmaktadır.
Klinik önem
Yenidoğan sarılığı, yenidoğan değerlendirmesi ve yeniden hastaneye yatış için en yaygın nedenlerden biridir ve bilirubin fizyolojisini anlamak, klinisyenlerin bilirubin ölçümlerini nasıl yorumladıklarını ve zarar görme riski taşıyan bebekleri nasıl belirlediklerini desteklemektedir. Bu alan, öğrenmeyi ve literatür değerlendirmesini desteklemek amacıyla mekanizmaları, durumları ve kanıtları referans terimlerle açıklamaktadır; mevcut kılavuzlarda açıklanan bireyselleştirilmiş, eşik tabanlı klinik değerlendirmenin yerine geçmemektedir.
Epidemiyoloji
Gözle görülür sarılık, yaşamın ilk haftasında sağlıklı term bebeklerin çoğunda ve preterm bebeklerin büyük bir kısmında görülmektedir. Tedavi gerektiren şiddetli hiperbilirubinemi çok daha nadirdir ve bilirubin taraması ile fototerapinin erişilebilir olduğu yerlerde açık kernikterus nadir görülmektedir; ancak dünya genelinde önlenebilir bir engellilik nedeni olarak varlığını sürdürmekte, tarama, fototerapi ve hemolitik hastalık yönetimine sınırlı erişimi olan bölgeleri orantısız bir şekilde etkilemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
35 hafta veya daha büyük gebelik haftasına sahip bebeklerde yenidoğan hiperbilirubinemisinin yönetimi, ilk olarak 2004 yılında yayımlanan ve 2022 yılında önemli ölçüde revize edilen Amerikan Pediatri Akademisi klinik uygulama kılavuzları tarafından ele alınmakta, bu kılavuzlar risk değerlendirmesi ve tedavi eşiklerini tanımlamaktadır. Dennery ve arkadaşları ile Watchko ve Tiribelli tarafından yapılan anlatısal sentezler, altta yatan fizyolojiyi ve nörotoksisiteyi özetlemektedir. Bu kaynaklar, sabit kesme noktaları yerine gebelik yaşına ve riske dayalı eşikler belirlemektedir; belirli sayısal eşikler kılavuzların kendisine ait olup burada tekrarlanmamaktadır.
Tarihçe
Yenidoğan sarılığı antik çağlardan beri tanımlanmaktadır, ancak modern anlayışı yirminci yüzyıl boyunca gelişmiştir: bilirubin kimyasının tanımlanması, Rh hemolitik hastalığının tanınması ve anti-D immünoglobulin ile önlenmesi, 1950'lerde güneş ışığının ve daha sonra yapay mavi ışığın bilirubini düşürdüğünün tesadüfi keşfi ve şiddetli vakalar için kan değişimi (exchange transfusion) geliştirilmesi. Yirminci yüzyılın sonları ve yirmi birinci yüzyılın başlarında, taburculuk öncesi sistematik risk değerlendirmesine ve kılavuz tabanlı eşiklere doğru kayış, kernikterusu önleme çabalarını yansıtmaktadır.
Tartışmalar
- Sağlıklı bebeklerde bilirubin ne kadar agresif tedavi edilmelidir?
- Şiddetli nörotoksisite nadir görülürken sarılık yaygın olduğundan, kılavuzlar küçük mutlak zarar riskini aşırı tedavinin maliyetleri ve potansiyel olumsuz yönleriyle dengelemektedir ve uygun tedavi eşikleri ardışık kılavuz revizyonları boyunca iyileştirilmiştir.
Öne çıkan isimler
- Maureen Andrew
- M. Jeffrey Maisels
- Vinod K. Bhutani
- Jon F. Watchko
- Phyllis A. Dennery
- Thomas B. Newman
İlgili konular
Temel eserler
- dennery-2001
- aap-2004
- kemper-2022
- watchko-2013
Sıkça sorulan sorular
- Yenidoğanlar neden sarılığa bu kadar yatkındır?
- Yenidoğanlar, yüksek kırmızı kan hücresi yıkımı nedeniyle yetişkinlerden daha hızlı bilirubin üretmektedir; karaciğerlerinin bilirubin konjuge edici enzimi ve bilirubinin bağırsak tarafından işlenmesi henüz immatür olduğundan, konjuge olmayan bilirubin yaşamın ilk günlerinde birikme eğilimindedir.
- Yenidoğan sarılığı tehlikeli midir?
- Yenidoğan sarılığının çoğu hafiftir ve zarar vermeden düzelmektedir, ancak çok yüksek konjuge olmayan bilirubin beyne geçerek kalıcı hasara (kernikterus) neden olabilmektedir; bu nedenle bilirubin düzeyleri izlenmekte ve tanımlanmış eşiklere ulaştığında tedavi edilmektedir.