Sıvı ve Kan Resüsitasyonu
Sıvı ve kan resüsitasyonu, kan kaybetmiş bir hastada dolaşımdaki hacmin ve oksijen taşıma kapasitesinin intravenöz sıvılar ve kan ürünleri kullanılarak geri kazandırılmasıdır. Modern travma bakımında vurgu, büyük hacimli kristaloidlerden, kanama kontrol altına alınana kadar kan basıncını yükseltme konusunda kısıtlamayla birlikte, kan bileşenlerinin erken ve dengeli bir şekilde yerine konulmasına doğru kaymıştır.
Tanım
Sıvı ve kan resüsitasyonu, hemoraji sonrası dolaşımdaki hacmi, doku perfüzyonunu ve oksijen taşıma kapasitesini geri kazandırmak amacıyla intravenöz sıvıların ve kan ürünlerinin uygulanmasıdır; bu uygulama giderek artan bir şekilde tek başına kristaloid yerine dengeli kan bileşeni replasmanı olarak gerçekleştirilmektedir.
Kapsam
Bu konu, travma resüsitasyonunun arkasındaki kavramları ele almaktadır: kristaloidler ile kan ürünleri arasındaki ayrım, dengeli (hasar kontrol) transfüzyon, izin verilen hipotansiyon (permissive hypotension) ve berrak sıvılarla aşırı resüsitasyonun zararları. Bu, alanın hacim replasmanı hakkında nasıl akıl yürüttüğüne dair bir referans genel bakış olup, belirli bir hasta için hacimler, oranlar, transfüzyon tetikleyicileri veya herhangi bir bireyselleştirilmiş tedavi talimatı sağlamamaktadır.
Temel sorular
- Uygulama neden büyük hacimli kristaloidden erken kan ürünü resüsitasyonuna doğru kaymıştır?
- Hemoraji kontrol altına alınmadan önce kan basıncı restorasyonunu sınırlamanın gerekçesi nedir?
- Kristaloidler ve kan ürünleri, geri kazandırdıkları şeyler açısından nasıl farklılık göstermektedir?
Anahtar kavramlar
- Kristaloidler ve kan ürünleri
- Hasar kontrol (dengeli) resüsitasyonu
- İzin verilen hipotansiyon (permissive hypotension)
- Masif transfüzyon ve bileşen oranları
- Dilüsyonel ve resüsitasyon kaynaklı koagülopati
- Kristaloid aşırı resüsitasyonunun zararları
- Ölümcül üçlü (hipotermi, asidoz, koagülopati)
Mekanizmalar
Hemoraji, hem intravasküler hacmi hem de eritrosit kütlesini tüketerek perfüzyonu ve oksijen sunumunu azaltmaktadır. Kristaloidler hacmi geçici olarak genişletmekle birlikte, pıhtılaşma faktörlerini ve eritrositleri seyrelterek, büyük miktarlarda verildiğinde koagülopatiyi ve doku ödemini kötüleştirebilmektedir. Kanın, eritrosit, plazma ve trombositlerin dengeli oranlarda kan olarak yerine konulması, kaybedilenleri daha yakından geri kazandırmakta ve pıhtılaşmayı desteklemektedir. İzin verilen hipotansiyon kavramı (permissive hypotension), bir kanama kaynağı kontrol altına alınmadan önce kan basıncını agresif bir şekilde yükseltmenin oluşmuş pıhtıyı bozabileceği ve kan kaybını artırabileceği endişesini yansıtmaktadır. Bu fikirler bir araya gelerek, kanama, dilüsyon, asidoz ve hipoterminin kendi kendini pekiştiren döngüsünü kesmeyi amaçlayan hasar kontrol resüsitasyonunu oluşturmaktadır.
Klinik önem
Resüsitasyon stratejisi, travma ve yoğun bakımda merkezi, kanıta dayalı bir sorudur ve ilgili çalışmalar ile kılavuzları okumak için ilkelerinin anlaşılması gerekmektedir. Bu madde, söz konusu ilkeleri kavramsal düzeyde tanımlamakta olup, açıkça sıvı hacimleri, transfüzyon oranları, kan basıncı hedefleri veya diğer bireyselleştirilmiş tedavi kararları için bir kaynak değildir.
Tarihçe
Yirminci yüzyılın büyük bir bölümünde, hemorajik şok büyük hacimli kristaloidlerle tedavi edilmekteydi. 1994 yılında Bickell ve arkadaşları tarafından yapılan penetran toraks yaralanması çalışması, acil agresif sıvı yüklemesini sorgulamış ve biriken askeri ve sivil deneyimler daha sonra erken dengeli kan ürünü kullanımını desteklemiştir. PROPPR çalışması (Holcomb ve arkadaşları, 2015), şiddetli travmada transfüzyon oranlarını karşılaştırmış ve Avrupa travma kanama kılavuzunun ardışık baskıları hasar kontrol yaklaşımını pekiştirmiştir.
Tartışmalar
- Kan bileşenlerinin hangi oranı kanayan travma hastasını en iyi şekilde desteklemektedir?
- PROPPR gibi çalışmalar, plazma, trombosit ve eritrositlerin 1:1:1 ile 1:1:2 oranlarını karşılaştırmıştır; birincil mortalite sonucundaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış, bu da optimal oranın ve bireyselleştirilmesinin devam eden bir soru işareti olarak kalmasına neden olmaktadır.
- Kanama kontrol altına alınmadan önce kan basıncı ne kadar restore edilmelidir?
- İzin verilen hipotansiyon (permissive hypotension), pıhtının yerinden oynamasını önlemeyi amaçlamaktadır, ancak uygun derecesi ve özellikle travmatik beyin hasarı olanlar başta olmak üzere güvenli olduğu hasta grupları tartışılmaya devam etmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- bickell-1994
- holcomb-2015
- myburgh-2013
Sıkça sorulan sorular
- Büyük hemoraji sonrası neden sadece intravenöz sıvılar yerine kan ürünleri verilmektedir?
- Kristaloid sıvılar hacmi geri kazandırmakta ancak eritrositleri ve pıhtılaşma faktörlerini seyreltmektedir; kanın dengeli kan bileşenleri olarak yerine konulması, büyük hacimli kristaloidin yapmadığı oksijen taşıma kapasitesini ve pıhtılaşma yeteneğini daha yakından geri kazandırmaktadır.
- İzin verilen hipotansiyon (permissive hypotension) nedir?
- Bu, bir kanama kaynağı kontrol altına alınana kadar normalden daha düşük bir kan basıncını kabul etme stratejisidir; zira öncesinde basıncı agresif bir şekilde yükseltmenin pıhtıyı yerinden oynatabileceği ve kan kaybını artırabileceği gerekçesine dayanmaktadır; kullanımı bireyselleştirilmekte ve tartışılmaktadır.