Sıvı Resüsitasyonu
Sıvı resüsitasyonu, şok veya hemodinamik instabilite (dengesizlik) yaşayan hastalarda dolaşımdaki hacmi ve doku perfüzyonunu geri kazandırmak amacıyla intravenöz sıvıların bilinçli olarak uygulanmasıdır. Hipovolemik, septik ve diğer şok durumlarını kapsayan çapraz kesitsel bir destekleyici kavram olarak, hangi sıvının, ne kadar ve yanıtın nasıl değerlendirileceği gibi temel soruları içermektedir.
Tanım
Sıvı resüsitasyonu, hipovolemi, şok veya diğer hemodinamik instabilite (dengesizlik) yaşayan hastalarda intravasküler hacmi genişletmek ve doku perfüzyonunu geri kazandırmak amacıyla, başlıca kristaloidler ve bazı durumlarda albümin gibi kolloidlerin alternatif olarak kullanıldığı intravenöz sıvıların uygulanmasıdır.
Kapsam
Bu madde, dolaşım yetmezliğinde sıvı verme gerekçesini, resüsitasyon sıvılarının ana sınıflarını, sıvı yanıtlılığı (fluid responsiveness) kavramını ve sıvı seçeneklerini karşılaştıran geniş kanıtları kapsamaktadır. Bir referans konusu olup, belirli hacim, hız veya dozaj önerilerinden bilerek kaçınılmaktadır.
Anahtar kavramlar
- Kristaloidler ve kolloidler
- Dengeli (tamponlanmış) solüsyonlar ve normal salin
- Sıvı yanıtlılığı ve ön yüke bağımlılık
- Hacim durumunun dinamik ve statik ölçümleri
- Sıvı yüklenmesi ve doku ödemi riskleri
- Resüsitasyon fazı ve de-resüsitasyon
- Perfüzyon ve laktat klirensi gibi resüsitasyon son noktaları
Mekanizmalar
Sıvı verilmesi, intravasküler hacmi, venöz dönüşü ve kardiyak ön yükü (preload) artırmaktadır; ön yüke bağımlı (sıvıya yanıtlı) bir dolaşımda bu durum, atım hacmini (stroke volume) ve kardiyak debiyi (cardiac output) yükseltmekte ve doku oksijen sunumunu iyileştirmektedir. Fayda, hastanın kardiyak fonksiyon eğrisi üzerindeki konumuna bağlıdır, bu nedenle tüm hastalar yanıt vermemektedir ve aşırı sıvı interstisyuma sızarak ödem ve organ disfonksiyonuna neden olabilmektedir. Sıvı seçimi de önem taşımaktadır: Myburgh ve Mythen'in incelediği gibi, kristaloidler ve kolloidler hacim etkisi ve güvenlik açısından farklılık göstermektedir ve dengesiz salinin klorür yükü, dengeli solüsyonlarınkinden farklıdır; bu karşıtlık SMART ve SALT-ED çalışmalarında doğrudan incelenmiştir.
Klinik önem
Sıvı resüsitasyonu, acil ve yoğun bakımda en yaygın müdahalelerden biridir ve fizyolojisini ve ödünleşimlerini (trade-offs) anlamak, klinisyenlerin yetersiz bir dolaşımı destekleme yaklaşımlarının temelini oluşturmaktadır. Bu madde, kavramı ve karşılaştırmalı kanıtları açıklamaktadır; bir referans materyali olup, herhangi bir bireysel hasta için sıvı türlerini, hacimlerini veya hızlarını belirtmemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Büyük randomize çalışmalar, sıvı resüsitasyonu kanıtlarını şekillendirmiştir: SAFE çalışması yoğun bakımda albümini salin ile karşılaştırmış, eşleştirilmiş SMART ve SALT-ED çalışmaları ise sırasıyla kritik hastalarda ve kritik olmayan hastalarda dengeli kristaloidleri salin ile karşılaştırmıştır. Myburgh ve Mythen gibi derleme sentezleriyle birlikte, bu çalışmalar sıvı seçimi üzerindeki tartışmayı çerçevelemektedir. Bunlar, belirli bir sıvıyı veya rejimi önermek için değil, kanıt tabanını açıklamak amacıyla alıntılanmaktadır.
Tarihçe
Dolaşım kollapsı (circulatory collapse) için intravenöz sıvı tedavisi, on dokuzuncu yüzyıldaki kolera salgınları sırasındaki salin infüzyonlarına dayanmakta ve yirminci yüzyıldaki şok ve cerrahi resüsitasyon çalışmalarıyla geliştirilmiştir. Daha yakın zamanda, dikkat ne kadar sıvıdan hangi sıvıya kaymıştır; SAFE ile SMART ve SALT-ED karşılaştırmaları gibi çalışmalar kolloidleri kristaloidlere ve dengeli solüsyonları salinlere karşı test etmiş ve sıvı yüklenmesinin zararları giderek daha fazla kabul görmüştür.
Tartışmalar
- Dengeli kristaloidler ve normal salin
- Normal salinin yüksek klorür içeriğinin asit-baz bozukluğuna ve böbrek hasarına katkıda bulunabileceği endişesi, dengeli solüsyonları salin ile karşılaştıran çalışmaları tetiklemiştir; SMART ve SALT-ED çalışmaları bu soruyu aydınlatmış olsa da, herhangi bir faydanın büyüklüğü ve tutarlılığı hala tartışılmaktadır.
- Kristaloidler ve kolloidler
- Kolloidlerin plazma hacmini kristaloidlerden daha verimli bir şekilde genişlettiği uzun süre düşünülmüştür, ancak SAFE çalışması da dahil olmak üzere yapılan çalışmalar, genel yoğun bakım ünitesi (YBÜ) popülasyonunda albümin için salin üzerinde genel bir mortalite avantajı bulamamış ve rutin uygulamayı kristaloidlere doğru kaydırmıştır.
Öne çıkan isimler
- John A. Myburgh
- Michael G. Mythen
- Matthew W. Semler
- Wesley H. Self
İlgili konular
Temel eserler
- myburgh-2013
- semler-2018
- safe-2004
Sıkça sorulan sorular
- Sıvı resüsitasyonunun amacı nedir?
- Hipovolemi veya şok yaşayan hastalarda, ön yükü artırarak ve sıvıya yanıtlı hastalarda kardiyak debiyi ve oksijen sunumunu artırarak dolaşımdaki intravasküler hacmi ve doku perfüzyonunu geri kazandırmaktır.
- Şoktaki tüm hastalara daha fazla sıvı yardımcı olur mu?
- Hayır. Yalnızca ön yüke bağımlı (sıvıya yanıtlı) bir dolaşım, eklenen hacimle kardiyak debiyi artırmaktadır; diğer hastalarda ise ek sıvı çok az fayda sağlamakta ve ödem ile organ disfonksiyonuna neden olabilmektedir, bu nedenle sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesi önem taşımaktadır.