Hemodiyaliz İlkeleri ve Dozu
Hemodiyaliz, kanın yarı geçirgen yapay bir membrandan karşı akımlı diyalizat ile geçirilmesi yoluyla çözünen maddeleri ve fazla sıvıyı uzaklaştırmaktadır. Temel ilkeleri, küçük çözünen maddelerin konsantrasyon gradyanları boyunca difüzyonu ve suyun basınç gradyanı altında ultrafiltrasyonudur. Sağlanan klirens miktarı — yani diyaliz dozu — tedavinin nasıl reçete edildiği ve değerlendirildiğinin merkezi bir belirleyicisidir.
Tanım
Hemodiyaliz, kanın yapay yarı geçirgen bir membrandan (diyalizör) dolaştırıldığı, böylece küçük çözünen maddelerin karşı akımlı diyalizata difüze olduğu ve fazla suyun ultrafiltrasyon yoluyla uzaklaştırıldığı ekstrakorporeal bir böbrek replasman tekniğidir.
Kapsam
Bu konu, hemodiyalizin fiziksel ilkelerini (difüzyon, konveksiyon, ultrafiltrasyon, diyalizör ve diyalizat), diyaliz dozu kavramını ve Kt/V gibi ölçümlerle nicelleştirilmesini, ayrıca daha fazla diyalizin sonuçları iyileştirip iyileştirmediğini inceleyen başlıca çalışmaları kapsamaktadır. Bu, herhangi bir hasta için bir reçete değil, metodolojik ve kavramsal bir referanstır.
Temel sorular
- Difüzyon, konveksiyon ve ultrafiltrasyonun her biri klirense nasıl katkıda bulunmaktadır?
- Diyaliz dozu nedir ve nasıl nicelleştirilmektedir?
- Küçük çözünen madde diyaliz dozunu artırmak sağkalımı iyileştirmekte midir?
- Membran akısı ve tedavi süresi hangi rolleri oynamaktadır?
Anahtar kavramlar
- Yarı geçirgen bir membran boyunca difüzyon
- Ultrafiltrasyon ve konvektif klirens
- Karşı akımlı diyalizat akışı
- Diyalizör (yapay böbrek)
- Diyaliz dozu ve Kt/V
- Üre azalma oranı
- Yüksek akılı ve düşük akılı membranlar
Temel kuramlar
- Diyaliz yeterliliğinin Kt/V modeli
- Gotch ve Sargent'ın Ulusal Kooperatif Diyaliz Çalışması'nın yeniden analizi, sağlanan küçük çözünen madde diyaliz dozunun kantitatif bir indeksi olarak Kt/V'yi — klirensin zamanla çarpımı, üre dağılım hacmine normalize edilmiş hali — tanıtmış ve diyaliz yeterliliğini ifade etmek için hala kullanılan çerçeveyi oluşturmuştur.
Mekanizmalar
Kan, hastadan diyalizör aracılığıyla pompalanmakta, burada yarı geçirgen bir membran ile diyalizattan ayrılmaktadır. Üre ve potasyum gibi küçük çözünen maddeler, konsantrasyon gradyanları boyunca kandan diyalizata difüze olurken, kan ve diyalizat akışının karşı akım düzenlemesi membran boyunca gradyanı sürdürmektedir. Transmembran basınç uygulanması, ultrafiltrasyon yoluyla plazma suyunu uzaklaştırmakta, bu da çözünen maddeyi beraberinde sürüklemektedir (konvektif klirens). Sağlanan küçük çözünen madde dozu, üre kinetiğinden türetilen Kt/V ile özetlenmektedir (Gotch & Sargent, 1985). HEMO çalışması, daha yüksek bir küçük çözünen madde dozunun veya daha yüksek membran akısının idame hemodiyalizinde sağkalımı iyileştirip iyileştirmediğini test etmiş ve incelenen daha yüksek hedeflerden bir fayda bulamamıştır (Eknoyan et al., 2002).
Klinik önem
Hemodiyaliz ilkelerini anlamak, yeterliliğin nasıl ölçüldüğünü ve diyaliz çalışmalarının nasıl tasarlandığını ve yorumlandığını desteklemektedir. Kanıt temeli, sağlanan doz için kılavuz hedeflerini bilgilendirmektedir. Bu giriş, kavramları ve çalışma bulgularını tanımlayıcı bir şekilde açıklamakta olup, bir birey için diyaliz parametrelerini reçete etmek için bir temel değildir.
Epidemiyoloji
Hemodiyaliz, birçok ülkede uzun süreli böbrek replasman tedavisinin en yaygın şeklidir. İdame hemodiyalizi uygulanan kişiler, bu popülasyonda önde gelen ölüm nedeni olan yüksek bir kardiyovasküler hastalık yükü taşımaktadır (Foley et al., 1998).
Kanıt ve kılavuzlar
Ulusal Kooperatif Diyaliz Çalışması ve kinetik yeniden analizi, doz kavramını tanımlamıştır (Gotch & Sargent, 1985) ve HEMO randomize çalışması daha sonra daha yüksek doz ve akı hedeflerini test etmiştir (Eknoyan et al., 2002). Yeterlilik hedefleri, böbrek kuruluşlarının klinik kılavuzlarında kodlanmış olup, burada özetlenmiş ancak yeniden üretilmemiştir.
Tarihçe
Willem Kolff, 1940'larda ilk pratik yapay böbreği inşa etmiştir. Tekrarlanan vasküler erişimin — 1966'da Brescia ve Cimino tarafından tanımlanan arteriovenöz fistülün — ortaya çıkışı, uzun süreli idame hemodiyalizini mümkün kılmıştır (Brescia et al., 1966). Doz kavramı, 1980'lerin başında Ulusal Kooperatif Diyaliz Çalışması aracılığıyla resmileştirilmiş ve kinetik Kt/V analizi ile geliştirilmiş (Gotch & Sargent, 1985), HEMO çalışması ise daha sonra daha fazla diyalizin yardımcı olup olmadığını araştırmıştır (Eknoyan et al., 2002).
Tartışmalar
- Daha yüksek bir küçük çözünen madde diyaliz dozu sonuçları iyileştirmekte midir?
- Doz kavramı oluştuktan sonra, HEMO çalışması sağlanan Kt/V'yi artırmanın veya yüksek akılı membranlar kullanmanın mortaliteyi azaltıp azaltmadığını test etmiş ve incelenen daha yüksek hedeflerden bir fayda göstermemiş, böylece dikkati küçük çözünen madde klirensinin ötesindeki faktörlere odaklamıştır.
Öne çıkan isimler
- Willem Kolff
- Belding Scribner
- Frank Gotch
- John Sargent
- Garabed Eknoyan
İlgili konular
Temel eserler
- gotch-sargent-1985
- eknoyan-2002-hemo
- brescia-cimino-1966
Sıkça sorulan sorular
- Hemodiyalizde difüzyon ve ultrafiltrasyon arasındaki fark nedir?
- Difüzyon, çözünen maddeleri konsantrasyon gradyanları boyunca membrandan diyalizata doğru hareket ettirmekte ve üre gibi küçük molekülleri temizlemektedir; ultrafiltrasyon ise bir basınç gradyanı ile suyu uzaklaştırmakta ve çözücü sürüklenmesi yoluyla bazı çözünen maddeleri de konvektif olarak temizlemektedir.
- Kt/V neyi ölçmektedir?
- Kt/V, sağlanan küçük çözünen madde diyaliz dozunun boyutsuz bir indeksidir — klirens (K) çarpı tedavi süresi (t), üre dağılım hacmine (V) normalize edilmiş hali — diyaliz yeterliliğini ifade etmek için kullanılmaktadır.