Böbrek Replasman Tedavisi ve Diyaliz
Böbrek replasman tedavisi (BRT), böbrek yetmezliği durumunda böbreklerin boşaltım ve homeostatik işlevlerinin yerini alan tedavi yöntemleri bütünüdür. Bu tedavi, hemodiyaliz, periton diyalizi, kritik hastalarda kullanılan ilgili sürekli tedaviler ve böbrek naklini içermektedir. Böbrek nakli, yalnızca filtrasyonun yerini almak yerine, böbreğin endokrin ve metabolik işlevlerini de geri kazandıran tek yöntemdir.
Tanım
Böbrek replasman tedavisi, akut veya kronik olarak yetmezliğe uğramış böbreklerin boşaltım, sıvı dengesi, asit-baz ve elektrolit işlevlerini üstlenen herhangi bir yöntemi (diyaliz veya nakil) ifade etmektedir.
Kapsam
Bu alan, böbrek fonksiyonunun yaşamı sürdürmek için yetersiz kaldığı durumlarda kullanılan başlıca yöntemler hakkında okuyucuyu bilgilendirmektedir: kan bazlı diyaliz (hemodiyaliz), periton bazlı alternatif (periton diyalizi), diyalizin gerektirdiği vasküler ve kateter erişimi, immünosüpresyon ile birlikte böbrek nakli ve yöntemler arasında paylaşılan uzun dönem komplikasyonlar ele alınmaktadır. Bu konular, tedavi rehberliği olarak değil, klinik kavramların bir referans taksonomisi olarak çerçevelenmektedir.
Alt konular
Temel sorular
- Diyaliz yöntemlerini birbirinden ve nakilden ayıran nedir?
- Diyalizin dozu veya yeterliliği nasıl kavramsallaştırılmaktadır ve neden önemlidir?
- Uygun adaylarda nakil, uzun dönem diyalize kıyasla neden sağkalım ve yaşam kalitesi avantajlarıyla ilişkilendirilmektedir?
- Uzun dönem böbrek replasman tedavisinin tüm formlarında ortak olan komplikasyonlar nelerdir?
Anahtar kavramlar
- Böbrek replasman tedavisi (BRT)
- Çözünen madde taşıma mekanizmaları olarak difüzyon ve konveksiyon
- Diyaliz dozu ve yeterliliği
- Yöntem seçimi (hemodiyaliz, periton diyalizi, nakil)
- Vasküler ve periton erişimi
- Naklin sağkalım faydası
- Kronik böbrek yetmezliğinin kardiyovasküler yükü
Mekanizmalar
Diyaliz yöntemleri, tekniğe bağlı olarak, yarı geçirgen bir membran boyunca konsantrasyon gradyanları yoluyla difüzyon, ultrafiltrasyon sırasında konveksiyon (çözücü sürüklenmesi) ve ozmoz gibi fiziksel prensiplerle çözünen maddeleri ve suyu temizlemektedir. Hemodiyaliz, kanı yapay bir membran üzerinden dolaştırırken; periton diyalizi, hastanın kendi periton membranını ve içine verilen diyalizat sıvısını kullanmaktadır. Sürekli tedaviler, aynı prensipleri daha yavaş bir şekilde, stabil olmayan hastalar için uygulamaktadır. Nakil, reddi önlemek için yaşam boyu immünosüpresyon maliyetiyle birlikte, canlı bir nefron kütlesini ve böbreğin endokrin işlevlerini geri kazandırarak temelden farklılık göstermektedir. Yeterlilik kavramı — tarihsel olarak Kt/V gibi ölçümlerle nicelendirilmiştir — bir tedavinin ne kadar küçük moleküllü madde temizliği sağladığını resmileştirmektedir (Gotch & Sargent, 1985; Eknoyan et al., 2002).
Klinik önem
Böbrek replasman tedavisi, böbrek yetmezliği olan kişilerin yaşamını sürdürmesini sağlamakta ve nefroloji pratiğinin merkezinde yer almaktadır. Yöntemlerinin anlaşılması, sağkalım ve kardiyovasküler risk gibi sonuçlara ilişkin kanıtların yorumlanmasını desteklemektedir. Gözlemsel veriler, uygun adaylarda naklin, bekleme listesinde kalmaya kıyasla daha düşük mortalite ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Wolfe et al., 1999). Bu madde, bu tedavilerin nasıl kategorize edildiğini ve incelendiğini açıklamakta olup, bireysel yöntem seçimi veya tedavi kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Replasman tedavisi gerektiren böbrek yetmezliği, dünya genelinde kronik hastalık yüküne önemli bir katkıda bulunmaktadır ve kardiyovasküler hastalık ise diyalizdeki kişiler arasında önde gelen ölüm nedenidir (Foley et al., 1998). Yöntemlerin mevcudiyeti ve merkez içi hemodiyaliz, ev tedavileri ve nakil arasındaki denge, sağlık sistemleri arasında önemli ölçüde farklılık göstermektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Dönüm noktası niteliğindeki randomize ve kohort kanıtlar bu alanı şekillendirmektedir: HEMO çalışması, idame hemodiyalizinde diyaliz dozu ve membran akısını incelemiştir (Eknoyan et al., 2002) ve geniş kayıt tabanlı analizler ise diyaliz ve nakil arasındaki sağkalım karşılaştırmasını tanımlamıştır (Wolfe et al., 1999). Yönteme özgü rehberlik, ilgili konu başlıklarında özetlenmektedir.
Tarihçe
Pratik kronik diyaliz, yirminci yüzyılın ortalarında, Willem Kolff'un savaş zamanı yapay böbreği ve Belding Scribner'ın tekrarlayan vasküler erişimi sağlayan arteriyovenöz şantı üzerine inşa edilerek mümkün hale gelmiştir. Periton diyalizi ve ardından belirleyici bir şekilde böbrek nakli gelmiş, böbrek yetmezliğini tekdüze ölümcül bir durumdan kronik olarak yönetilen bir duruma dönüştürmüştür. Sonraki on yıllar diyaliz dozlamasını, erişimi ve immünosüpresyonu geliştirmiştir.
Öne çıkan isimler
- Belding Scribner
- Willem Kolff
- Garabed Eknoyan
- Robert Wolfe
İlgili konular
Temel eserler
- eknoyan-2002-hemo
- wolfe-1999
Sıkça sorulan sorular
- Böbrek replasman tedavisinin başlıca türleri nelerdir?
- Başlıca yöntemler hemodiyaliz, periton diyalizi, kritik bakımda kullanılan sürekli böbrek replasman tedavileri ve böbrek naklidir. Diyaliz filtrasyonun yerini alırken; nakil, endokrin rolleri de dahil olmak üzere işlevsel bir böbreği geri kazandırmaktadır.
- Nakil neden genellikle tercih edilen uzun dönem seçenek olarak tartışılmaktadır?
- Kohort kanıtları, böbrek naklini uygun adaylarda idame diyalizine kıyasla daha düşük uzun dönem mortalite ve daha iyi yaşam kalitesi ile ilişkilendirmektedir, ancak cerrahi ve yaşam boyu immünosüpresyon gerektirmektedir. Bu, bireysel bir tavsiye değil, tanımlayıcı bir gözlemdir.