Karşılaştırmalı Etkililik Araştırması
Karşılaştırmalı etkililik araştırması (KEA), klinisyenlerin, hastaların ve politika yapıcıların bilinçli kararlar almasına yardımcı olmak açık hedefiyle, bir durumu önleme, teşhis etme, tedavi etme veya yönetmeye yönelik alternatif müdahalelerin faydalarını ve zararlarını karşılaştırmaktadır. Bu araştırma, idealize edilmiş deneme koşullarındaki etkililikten ziyade gerçek dünya etkililiğini vurgulamakta ve pratikte gerçekten mevcut olan seçeneklerin doğrudan karşılaştırmalarını öne çıkarmaktadır.
Tanım
Karşılaştırmalı etkililik araştırması, gerçek dünya ortamlarındaki kararları bilgilendirmeyi amaçlayan, bir klinik durumu önlemek, teşhis etmek, tedavi etmek ve izlemek veya bakım sunumunu iyileştirmek için alternatif yöntemlerin faydalarını ve zararlarını karşılaştıran kanıtların üretilmesi ve sentezlenmesidir.
Kapsam
Bu madde, KEA'nın amacını ve tanımlayıcı özelliklerini, kullandığı tasarım yelpazesini (pragmatik denemeler ve gözlemsel karşılaştırmalar), randomize olmayan karşılaştırmanın analitik zorluklarını ve hasta merkezli sonuçlarla ilişkisini ele almaktadır. Metodolojik bir çerçeveye sahiptir ve klinik veya geri ödeme tavsiyeleri sunmamaktadır.
Temel sorular
- Mevcut seçeneklerden hangisi, kimler için ve hangi koşullar altında en iyi şekilde işlemektedir?
- Karşılaştırmalar ne zaman pragmatik denemelere, ne zaman gözlemsel verilere dayanmalıdır?
- Gerçek dünya etkililiği ve idealize edilmiş etkililik nasıl ayırt edilmektedir?
- Randomize olmayan karşılaştırmalarda karıştırıcı etki (confounding) ve seçilim nasıl ele alınmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Etkililik ve etkinlik (efficacy)
- Aktif seçeneklerin doğrudan karşılaştırılması
- Pragmatik denemeler
- Gözlemsel ve veri tabanı karşılaştırmaları
- Hasta merkezli sonuçlar
- Endikasyona bağlı karıştırıcı etki (confounding by indication)
- Eğilim skoru (propensity score) ve çift sağlam (doubly robust) yöntemler
- Tedavi etkisinin heterojenliği (heterogeneity of treatment effect)
- Araştırma önceliklendirmesi
Mekanizmalar
KEA, gerçekten mevcut seçeneklerden hangisinin rutin koşullarda en etkili olduğunu araştırmaktadır; bu nedenle aktif karşılaştırıcıları, klinik olarak anlamlı sonuçları ve geniş ölçüde temsil edici hastaları tercih etmektedir. Kanıtlar, açıklayıcı denemelerin yapay kısıtlamalarını gevşetirken randomizasyonu koruyan pragmatik randomize çalışmalardan (Ford & Norrie, 2016) ve güvenilir çıkarımın, eğilim skorları (propensity scores), çift sağlam tahmin (doubly robust estimation) ve ilgili yöntemler aracılığıyla endikasyona bağlı karıştırıcı etkiyi (confounding by indication) kontrol etmeye bağlı olduğu büyük veri kümeleri kullanan gözlemsel karşılaştırmalardan gelmektedir (Funk et al., 2011). Karşılaştırmalar plaseboya karşı değil, aktif tedaviler arasında yapıldığı ve etkiler alt gruplar arasında farklılık gösterebildiği için, tedavi etkisinin heterojenliğine (heterogeneity of treatment effect) dikkat edilmesi merkezi bir öneme sahiptir. Ulusal kuruluşlar KEA'nın kapsamını tanımlamış ve en önemli kararları ele almak üzere araştırma önceliklerini belirlemişlerdir (Sox & Greenfield, 2009; Iglehart, 2009).
Klinik önem
KEA, müdahaleler arasındaki gerçek dünya seçimlerini bilgilendirmeyi ve açıklayıcı denemelerden tipik olarak dışlanan hastalarla ilgili kanıtları ortaya çıkarmayı amaçlamaktadır. Tasarımlarını anlamak, doğrudan karşılaştırmalı kanıtların değerlendirilmesini desteklemektedir. Bu madde bir araştırma girişimini tanımlamaktadır ve bireysel tanı veya tedavi kararları ya da geri ödeme belirlemeleri için bir temel değildir.
Kanıt ve kılavuzlar
Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine) KEA'yı tanımlamış ve araştırma önceliklerini belirlemiştir (Sox & Greenfield, 2009; Iglehart, 2009). Metodolojik referanslar pragmatik deneme tasarımını (Ford & Norrie, 2016) ve gözlemsel karşılaştırmalarda karıştırıcı etkinin (confounding) ele alınışını açıklamaktadır (Funk et al., 2011). Bu kaynaklar metodolojiktir ve belirli tedavileri önermemektedir.
Tarihçe
Tedavileri karşılaştırmak klinik araştırma kadar eski olsa da, KEA adını ve önceliğini Amerika Birleşik Devletleri'nde 2009 civarında kazanmıştır; Amerikan İyileşme ve Yeniden Yatırım Yasası (American Recovery and Reinvestment Act) onu finanse ettiğinde ve Tıp Enstitüsü (Institute of Medicine) kapsamını ve önceliklerini tanımladığında (Sox & Greenfield, 2009; Iglehart, 2009). Hasta Merkezli Sonuç Araştırma Enstitüsü'nün (Patient-Centered Outcomes Research Institute) daha sonraki kuruluşu, hasta merkezli bir yönelimi kurumsallaştırmış ve pragmatik deneme yöntemleri ile büyük gözlemsel veri tabanları onun başlıca araçları haline gelmiştir.
Tartışmalar
- Pragmatik denemeler ve gözlemsel karşılaştırmalar
- Pragmatik randomize denemeler karıştırıcı etkiye (confounding) karşı koruma sağlamakla birlikte maliyetli ve yavaş olabilmektedir; gözlemsel veri tabanı çalışmaları ise hızlı ve geniş kapsamlı olmakla birlikte endikasyona bağlı karıştırıcı etkiye (confounding by indication) karşı savunmasızdır. Alan, her birinin karar verme için ne zaman yeterli olduğu konusunda tartışmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Harold Sox
- Sheldon Greenfield
- John Iglehart
- Ian Ford
İlgili konular
Temel eserler
- sox-2009-iom
- iglehart-2009
- ford-2016
Sıkça sorulan sorular
- Karşılaştırmalı etkililik araştırması tipik bir etkinlik (efficacy) denemesinden nasıl farklılık göstermektedir?
- Etkinlik (efficacy) denemeleri, bir müdahalenin idealize edilmiş koşullar altında, genellikle plaseboya karşı işleyip işlemediğini test etmektedir; KEA ise klinisyenlerin ve hastaların gerçekte seçim yaptığı aktif seçeneklerin gerçek dünya etkililiğini ve zararlarını karşılaştırmaktadır.
- Karşılaştırmalı etkililik araştırması randomizasyon gerektirmekte midir?
- Hayır. KEA hem pragmatik randomize denemeleri hem de büyük veri kümelerinin gözlemsel karşılaştırmalarını kullanmaktadır; ikincisi, güvenilir sonuçları desteklemek için endikasyona bağlı karıştırıcı etki (confounding by indication) için dikkatli ayarlama gerektirmektedir.