Değişim Yönetimi ve Uygulama
Değişim yönetimi ve uygulama, yeni uygulamaların, programların ve yeniliklerin sağlık kuruluşları içinde fiilen nasıl benimsendiği ve sürdürüldüğü ile ilgilenmektedir. Bir müdahalenin işe yaradığını bilmek yeterli değildir; uygulama bilimi, kanıtları rutin uygulamaya taşımak ve bunun gerektirdiği örgütsel değişimi yönetmek için gereken yapılandırılmış çabayı ve bağlamsal koşulları incelemektedir.
Tanım
Değişim yönetimi ve uygulama, sağlık kuruluşlarının yeni uygulamaları ve yenilikleri benimsediği, yerleştirdiği ve sürdürdüğü kasıtlı süreçleri ve bağlamsal faktörleri ile bu tür çabaların neden başarılı veya başarısız olduğunu inceleyen bilimi (uygulama bilimi) ifade etmektedir.
Kapsam
Bu konu, uygulamanın planlanması ve açıklanmasında kullanılan kuramları, modelleri ve çerçeveleri, başarılı değişimin belirleyicilerini (bağlam, yenilik, insanlar ve süreç) ve planla-uygula-incele-harekete geç (plan-do-study-act) döngüleri gibi iyileştirme yöntemlerini kapsamaktadır. Bunlar, belirli bir değişim çabası için bir reçete olarak değil, sağlık yönetimi ve iyileştirmesinde referans kavramlar olarak ele alınmaktadır.
Temel sorular
- Kanıta dayalı uygulamalar neden sıklıkla rutin kullanıma ulaşamamaktadır?
- Bir uygulamanın başarılı olup olmadığını hangi faktörler belirlemektedir?
- Yenilikler hizmet kuruluşları aracılığıyla nasıl yayılmaktadır?
- Planla-uygula-incele-harekete geç gibi iyileştirme döngüleri nasıl kullanılmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Uygulama bilimi
- Belirleyici çerçeveler (bağlam, yenilik, insanlar, süreç)
- Yeniliklerin yayılımı
- Planla-uygula-incele-harekete geç (PDSA) döngüleri
- Sürdürülebilirlik ve uygulamadan kaldırma
- Kuramlar, modeller ve çerçeveler
- Karmaşık adaptif sistemler
Temel kuramlar
- Uygulama Araştırması için Konsolide Çerçeve (CFIR)
- Damschroder ve arkadaşları, önceki uygulama kuramlarını beş alandaki belirleyicileri kapsayan bir çerçevede sentezlemişlerdir — müdahale, iç ve dış ortam, ilgili bireyler ve uygulama süreci — böylece uygulamanın neye yardımcı olduğunu veya neyi engellediğini teşhis etmek için ortak bir yapı sunulmaktadır.
- Hizmet kuruluşlarında yeniliklerin yayılımı
- Greenhalgh ve arkadaşlarının sistematik derlemesi, yeniliklerin hizmet kuruluşları aracılığıyla yeniliğin nitelikleri, benimseyenler, iletişim ve etki ile örgütsel bağlam yoluyla nasıl yayıldığını göstermiş, böylece yayılım kuramını sağlık hizmetlerine genişletmiştir.
Mekanizmalar
Uygulama, çeşitli düzeylerdeki belirleyiciler tarafından şekillenen bir süreç olarak anlaşılmaktadır: yeniliğin kendi özellikleri, kuruluşun iç ortamı, daha geniş dış ortam, ilgili bireyler ve değişimin planlandığı ve yürütüldüğü süreç. CFIR gibi çerçeveler bu belirleyicileri düzenlerken, yayılım kuramı yeniliklerin benimseyenler ve sosyal ağlar aracılığıyla nasıl yayıldığını açıklamaktadır. Operasyonel düzeyde, planla-uygula-incele-harekete geç döngüsü gibi yinelemeli yöntemler, değişiklikleri ölçeklendirmeden önce küçük ölçekte test etmektedir. Sağlık kuruluşları karmaşık adaptif sistemler olarak davrandığından, uygulama nadiren basit doğrusal bir planı takip etmekte ve yerel adaptasyona uyum sağlamak zorundadır.
Klinik önem
Etkili uygulama, bakımdaki iyileşmelerin hastalara gerçekten ulaşıp ulaşmadığını belirlemektedir; bu nedenle kanıt ile uygulama arasındaki boşluğu kapatmak, sağlık sistemlerinin temel bir endişesidir. Bu metin, örgütsel ve sistem süreçlerini tanımlamakta olup, bireysel bir klinik karar için rehberlik niteliği taşımamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Uygulama bilimi, Nilsen'in amaçlarına göre bir taksonomiye ayırdığı kapsamlı bir kuram, model ve çerçeve seti üretmiştir. Sistematik derlemeler, yeniliklerin nasıl yayıldığına (Greenhalgh ve arkadaşları) ve planla-uygula-incele-harekete geç gibi iyileştirme yöntemlerinin kullanımına (Taylor ve arkadaşları) ilişkin kanıtları özetlemektedir; ikincisi, yöntemin pratikte belgelenmiş kullanımının genellikle tanımından daha az titiz olduğunu belirtmektedir.
Tarihçe
1990'lardan itibaren, araştırma kanıtları ile rutin uygulama arasındaki boşluğa ilişkin artan farkındalık, uygulama biliminin ayrı bir alan olarak ortaya çıkmasına neden olmuştur. Yeniliklerin yayılımı kuramı hizmet kuruluşlarına uyarlanmış ve çerçevelerin çoğalması, daha sonra bunların daha tutarlı bir şekilde kullanılabilmesi için birleştirilmesi ve sınıflandırılması çabalarını tetiklemiştir.
Tartışmalar
- Uygulama çerçevelerinin çoğalması faydalı mı yoksa kafa karıştırıcı mı?
- Bu alan, bazıları tarafından zengin, bazıları tarafından ise kümülatif öğrenmeyi engelleyen parçalı bir manzara olarak görülen birçok örtüşen kuram, model ve çerçeve üretmiştir; bunları sınıflandırma çabaları, çerçeve seçimini daha rasyonel hale getirmeyi amaçlamaktadır.
- İyileştirme yöntemleri, tanımlandıkları kadar sadık bir şekilde uygulanabilir mi?
- Planla-uygula-incele-harekete geç gibi yöntemler yaygın olarak savunulmaktadır, ancak derlemeler, bunların pratikteki uygulamasının sıklıkla disiplinli, yinelemeli idealden saptığını bulmakta, bu da bildirilen sonuçların nasıl yorumlanacağı konusunda soruları gündeme getirmektedir.
Öne çıkan isimler
- Laura Damschroder
- Trisha Greenhalgh
- Per Nilsen
- Paul Plsek
İlgili konular
Temel eserler
- damschroder-2009
- greenhalgh-2004
- nilsen-2015
Sıkça sorulan sorular
- Uygulama bilimi nedir?
- Araştırma bulgularının ve diğer kanıta dayalı uygulamaların rutin kullanıma geçişini teşvik eden yöntemlerin ve bağlamsal faktörlerin incelenmesidir; böylece işe yaradığı bilinen müdahaleler fiilen benimsenmekte ve sürdürülmektedir.
- Planla-uygula-incele-harekete geç döngüsü nedir?
- Bir değişikliğin planlandığı, küçük ölçekte denendiği, etkilerinin incelendiği ve bir sonraki döngüden önce derslerin eyleme dönüştürüldüğü yinelemeli bir iyileştirme yöntemidir; daha geniş yayılımdan önce değişiklikleri test etmek ve iyileştirmek için kullanılmaktadır.