Kardiyak Risk Stratifikasyonu ve Ameliyat Öncesi Değerlendirme
Kardiyak risk stratifikasyonu, ameliyat öncesinde bir hastanın ameliyat çevresi döneminde majör bir kardiyak olay yaşama olasılığını tahmin etme sürecidir; bu süreç, klinik risk faktörlerini, fonksiyonel kapasiteyi ve planlanan prosedürün niteliğini birleştirmektedir. İleri kardiyak test veya optimizasyonun devam etmeden önce gerekli olup olmadığını yönlendirmekte ve perioperatif kardiyovasküler değerlendirmede temel bir adım olarak kabul edilmektedir.
Tanım
Kardiyak risk stratifikasyonu, perioperatif majör advers kardiyak olayların olasılığını tahmin etmek amacıyla klinik öngörücülerin, fonksiyonel durumun ve prosedüre özgü faktörlerin kullanılmasıdır; bu, ameliyat öncesi değerlendirme ve planlamaya bilgi sağlamaktadır.
Kapsam
Bu konu, ameliyat öncesi kardiyak risk değerlendirmesinin mantığını kapsamaktadır: Revize Kardiyak Risk İndeksi (Revised Cardiac Risk Index) gibi doğrulanmış risk indekslerini, fonksiyonel kapasitenin ve ameliyata özgü riskin rolünü ve başlıca dernek kılavuzlarının test etme veya devam etme kararını nasıl yapılandırdığını ele almaktadır. Risk stratifikasyonu, bireyselleştirilmiş bir klinik yönlendirme olarak değil, metodolojik ve referans bir konu olarak değerlendirilmektedir.
Temel sorular
- Hangi klinik faktörler perioperatif kardiyak olayları öngörmektedir?
- Revize Kardiyak Risk İndeksi gibi doğrulanmış indeksler riski nasıl tahmin etmektedir?
- Fonksiyonel kapasite, ameliyat öncesi değerlendirmede hangi rolü oynamaktadır?
- Kılavuzlar, ameliyat öncesinde ileri kardiyak testleri ne zaman önermektedir?
Anahtar kavramlar
- Revize Kardiyak Risk İndeksi (RCRI)
- Fonksiyonel kapasite ve metabolik eşdeğerler (METs)
- Ameliyata özgü (prosedürel) risk
- Majör advers kardiyak olaylar (MACE)
- Basamaklı kılavuz algoritması
- Risk faktörüne dayalı klinik öngörü
Mekanizmalar
Risk stratifikasyonu, üç bilgi sınıfını bütünleştirmektedir. İskemik kalp hastalığı öyküsü, kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalık, insülin gerektiren diyabet ve böbrek yetmezliği gibi hasta düzeyindeki klinik öngörücüler, hastayı artan bir risk sınıfına yerleştirmek için bu faktörleri sayan Revize Kardiyak Risk İndeksi'nin temelini oluşturmaktadır. Genellikle metabolik eşdeğerler (metabolic equivalents) cinsinden tanımlanan fonksiyonel kapasite, bir hastanın mobilize edebileceği kardiyovasküler rezervi yansıtmaktadır. Prosedüre özgü risk, planlanan ameliyatın hemodinamik stresini yansıtmaktadır. Kılavuzlar bunları, bir hastanın doğrudan ameliyata devam edip edemeyeceğini veya ek noninvaziv testlerin yönetimi değiştirip değiştiremeyeceğini belirleyen basamaklı algoritmalar halinde birleştirmektedir.
Klinik önem
Risk stratifikasyon çerçeveleri, ameliyat öncesi değerlendirmenin nasıl organize edildiğini ve yayımlanmış risk tahminlerinin nasıl türetildiğini açıklamaktadır; bu da perioperatif literatürü yorumlamak için faydalıdır. Buradaki açıklamalar, araçları ve kılavuz yapısını karakterize etmektedir; bunlar, sorumlu perioperatif ekip tarafından yapılan değerlendirmenin yerine geçmemekte ve bireysel bir hasta için belirli bir test veya eşik önermemektedir.
Epidemiyoloji
Perioperatif majör advers kardiyak olaylar, özellikle majör cerrahi geçiren, bilinen kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda, ameliyat sonrası morbidite ve mortalitenin önemli bir kaynağını oluşturmaktadır. Bu riski nicelendirmek için doğrulanmış indeksler geliştirilmiş ve cerrahi kohortlarda prospektif olarak test edilmiştir; dernek kılavuzları ise destekleyici kanıtları özetlemektedir.
Tarihçe
Ameliyat öncesi kardiyak risk indeksleri, 1970'lerin sonlarında Goldman'ın multifaktöriyel indeksi ile ortaya çıkmış ve 1999 yılında Lee ve arkadaşları tarafından Revize Kardiyak Risk İndeksi'ne dönüştürülerek yaygın olarak kullanılan bir araç haline gelmiştir. Sonraki ACC/AHA ve ESC kılavuzları, bu indeksleri fonksiyonel kapasite ve prosedürel risk ile birlikte basamaklı perioperatif değerlendirme algoritmalarına dahil etmiştir.
Tartışmalar
- Rutin ameliyat öncesi kardiyak testler sonuçları ne kadar değiştirmektedir?
- Kılavuzlar, ek noninvaziv testlerin rutin olarak yapılmak yerine, sonucun yönetimi değiştireceği durumlar için saklanması gerektiğini vurgulamaktadır; zira düşük riskli hastaların test edilmesi, belirgin bir fayda sağlamadan maliyet ve gecikme yaratmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Thomas H. Lee
- Lee A. Fleisher
- Lee Goldman
İlgili konular
Temel eserler
- lee-1999
- fleisher-2014
- halvorsen-2022
Sıkça sorulan sorular
- Revize Kardiyak Risk İndeksi nedir?
- 1999 yılında Lee ve arkadaşları tarafından türetilen ve doğrulanan basit bir risk indeksidir; kardiyak olmayan cerrahi sonrası majör kardiyak komplikasyonların olasılığını tahmin etmek için az sayıda klinik risk faktörünü saymaktadır.
- Fonksiyonel kapasite, ameliyat öncesi değerlendirmede neden önemlidir?
- Bir hastanın fiziksel aktivite yapabilme yeteneği, kardiyovasküler rezervi yansıtmaktadır; iyi fonksiyonel kapasite genellikle güven vericiyken, düşük veya bilinmeyen kapasite, kılavuz algoritmaları kapsamında daha yakın bir değerlendirmeyi gerektirebilmektedir.