Perioperatif Kardiyak Olaylar
Perioperatif kardiyak olaylar, kardiyak olmayan cerrahi çevresinde ortaya çıkan akut kardiyovasküler komplikasyonlardır; miyokardiyal hasar ve enfarktüs, aritmiler, düşük kardiyak debili kalp yetmezliği ve kardiyak arrest bu komplikasyonlara dahildir. Büyük cerrahinin en sık görülen ciddi komplikasyonları arasında yer almakta ve postoperatif ölümlerin önde gelen nedenlerinden birini oluşturmaktadır; bu nedenle, bunların tanınması, izlenmesi ve risk sınıflandırması perioperatif tıbbın temel bir endişesini teşkil etmektedir.
Tanım
Perioperatif kardiyak olaylar, cerrahi sırasında veya kısa bir süre sonra ortaya çıkan, miyokardiyal hasar ve enfarktüs, önemli aritmiler, akut kalp yetmezliği ve düşük kardiyak debi durumları ile kardiyak arresti kapsayan olumsuz kardiyovasküler sonuçlardır; kardiyak olmayan cerrahide, semptomlar olmasa bile postoperatif troponin yükselmesi yoluyla sıklıkla tespit edilmektedirler.
Kapsam
Bu madde, perioperatif kardiyovasküler komplikasyonların spektrumunu, kardiyak olmayan cerrahi sonrası miyokardiyal hasar kavramını ve troponin takibinin bunu nasıl tespit ettiğini, cerrahi stresi kardiyak olaylara bağlayan mekanizmaları ve operasyon öncesinde kardiyak riskin nasıl değerlendirildiğini kapsamaktadır. Bu olayları klinik varlıklar ve bir referans konusu olarak ele almakta, ilaç rejimleri veya bireyselleştirilmiş yönetim talimatları sunmamaktadır.
Temel sorular
- Kardiyak olmayan cerrahi sonrası miyokardiyal hasar (MINS) nedir ve nasıl tespit edilir?
- Cerrahinin fizyolojik stresi kardiyak olayları nasıl tetikler?
- Preoperatif kardiyak risk nasıl tahmin edilir?
- Birçok perioperatif miyokardiyal hasar neden klinik olarak sessizdir?
Anahtar kavramlar
- Kardiyak olmayan cerrahi sonrası miyokardiyal hasar (MINS)
- Tip 1 ve tip 2 miyokard enfarktüsü
- Yüksek duyarlılıklı troponin takibi
- Arz-talep uyumsuzluğu ve cerrahi stres yanıtı
- Perioperatif aritmiler ve düşük kardiyak debi
- Preoperatif kardiyak risk sınıflandırması
- Miyokard enfarktüsünün evrensel tanımı
Mekanizmalar
Cerrahi, sempatik aktivasyon, inflamasyon, protrombotik bir kayma, sıvı ve hemodinamik değişiklikler ve bazen anemi ve hipoksemi gibi bir stres yanıtını tetiklemektedir; bu durum, hassas hastaları miyokardiyal iskemiye sürükleyebilmektedir. Olaylar hem tromboz ile akut plak rüptüründen (tip 1 enfarktüs) hem de bu ortamda daha yaygın olarak, akut plak bozulması olmaksızın miyokardiyal oksijen arzı ve talebi arasındaki uyumsuzluktan (tip 2 hasar) kaynaklanmaktadır. Hastalar sedatize edildiği, analjezik kullandığı ve iyileşme sürecinde olduğu için iskemi genellikle ağrısızdır, bu nedenle perioperatif miyokardiyal hasarın çoğu sessizdir ve yalnızca rutin troponin ölçümü ile tespit edilmektedir (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).
Klinik önem
Perioperatif kardiyak olaylar, bir komplikasyonun yaygın olmasına rağmen aktif gözetim olmaksızın sıklıkla nasıl tespit edilemediğini göstermektedir; bu durum, postoperatif troponin takibine ve yapılandırılmış preoperatif risk değerlendirmesine olan ilgiyi artırmıştır. Ayrıca, kardiyak olayları azaltmayı amaçlayan müdahalelerin dengeleyici zararlar taşıyabileceği göz önüne alındığında, önleyici farmakolojinin sınırlarını da ortaya koymaktadırlar. Bu madde, bu olayların nasıl tanımlandığını, tespit edildiğini ve incelendiğini açıklamaktadır; perioperatif ilaç veya yönetim önerileri kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
Kardiyovasküler komplikasyonlar, büyük kardiyak olmayan cerrahi sonrası en sık görülen ciddi advers olaylar arasında yer almakta ve postoperatif mortaliteye önde gelen bir katkıda bulunmaktadır; risk, yaşlı hastalarda ve bilinen kardiyovasküler hastalığı olanlarda yoğunlaşmaktadır. Kohort takibi, postoperatif yüksek duyarlılıklı troponin yükselmesinin, genellikle semptomsuz olmasına rağmen, yaygın olduğunu ve otuz günlük mortalite ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu göstermektedir; bu durum, perioperatif miyokardiyal hasarı ölçülebilir ve prognostik açıdan önemli bir varlık olarak yeniden çerçevelemektedir (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).
Tarihçe
Perioperatif kardiyak risk, ardışık risk indeksleri ve daha sonra büyük uluslararası kohortlar ve çalışmalar aracılığıyla klinik bir izlenimden nicel bir alana dönüşmüştür. POISE çalışması, rutin perioperatif beta-blokajın miyokard enfarktüsünü azalttığını ancak inme ve ölümü artırdığını göstermiştir; bu, fayda varsayımına karşı dönüm noktası niteliğinde bir uyarı olmuştur. VISION programı daha sonra asemptomatik troponin yükselmesinin prognostik ağırlığını ortaya koymuş ve Miyokard Enfarktüsünün Evrensel Tanımı, enfarktüs alt tiplerini ayırt eden ortak bir çerçeve sağlamıştır (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).
Tartışmalar
- Hastalar rutin perioperatif troponin takibine tabi tutulmalı mıdır?
- Rutin postoperatif troponin testi, prognostik açıdan önemli sessiz hasarı tespit etmektedir, ancak bu tür birçok olay için tedavi seçeneklerinin belirsiz olması göz önüne alındığında, sistematik taramanın sonuçları iyileştirip iyileştirmediği tartışmalı kalmaktadır.
- Perioperatif beta-blokajın rolü nedir?
- POISE çalışması, artan inme ve mortalite maliyetiyle enfarktüsün azaldığını gösterdikten sonra, sadece kardiyak koruma amacıyla beta-blokerlerin rutin olarak başlatılması gözden düşmüştür ve fayda ile zarar dengesi tartışılmaya devam etmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- devereaux-2008-poise
- vision-2017
- thygesen-2018
Sıkça sorulan sorular
- Kardiyak olmayan cerrahi sonrası miyokardiyal hasar (MINS) nedir?
- MINS, kardiyak olmayan cerrahi sırasında veya kısa bir süre sonra ortaya çıkan, iskemik kökenli olduğu düşünülen kardiyak troponin yükselmesiyle tespit edilen miyokardiyal hasarı ifade etmektedir; genellikle ağrısızdır ve artan kısa dönem mortalite ile ilişkilidir.
- Perioperatif kalp krizleri neden sıklıkla gözden kaçırılır?
- Sedasyon, analjezi ve postoperatif durum, iskeminin sıklıkla göğüs ağrısına neden olmaması anlamına gelmektedir, bu nedenle birçok perioperatif miyokardiyal hasar sessizdir ve yalnızca rutin troponin ölçümü ile tespit edilmektedir.