Akut Miyokard Enfarktüsü ve Akut Koroner Sendrom
Akut koroner sendrom, anstabil anjinadan ST yükselmesiz ve ST yükselmeli miyokard enfarktüsüne kadar uzanan, kalp kasına kan akışının ani azalmasından kaynaklanan durumların spektrumunu ifade etmektedir. Akut miyokard enfarktüsü — sürekli iskemiye bağlı kalp kası ölümü — bu durumun en şiddetli ucunu oluşturmakta ve yoğun bakım ile acil hemşireliği için merkezi öneme sahip, zamana duyarlı bir acil durumdur.
Tanım
Dördüncü Evrensel Tanım'a göre akut miyokard enfarktüsü, uzamış iskemiye bağlı miyokard hücre ölümü olarak tanımlanmaktadır; bu durum, akut miyokard iskemisi kanıtı ile birlikte kardiyak troponinde bir yükselme ve/veya düşüş ve en az bir değerin 99. persentil üst referans limitinin üzerinde olmasıyla tespit edilmektedir. Akut koroner sendrom ise akut koroner yetmezlik (Thygesen, 2018) tarafından oluşturulan daha geniş klinik spektrumu — anstabil anjina, ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) ve ST yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) — ifade etmektedir.
Kapsam
Bu madde, miyokard enfarktüsünün evrensel tanımını, akut koroner sendromların sınıflandırmasını, plak rüptürü ve koroner oklüzyonun patofizyolojisini, ayrıca bu olayların epidemiyolojisini ve komplikasyonlarını kapsamaktadır. Kavramsal bir referans olup mevcut akut koroner sendrom maddesine çapraz referans vermektedir; reperfüzyon zamanlaması, antitrombotik dozajı veya bireyselleştirilmiş tedavi talimatları sunmamaktadır.
Temel sorular
- Miyokard enfarktüsü nasıl tanımlanır ve miyokard hasarından nasıl ayırt edilir?
- Akut koroner sendrom spektrumu içinde STEMI, NSTEMI ve anstabil anjinayı ayıran nedir?
- Çoğu akut koroner olayın altında yatan patofizyolojik süreç nedir?
- STEMI'de reperfüzyon süresi neden kritik kabul edilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Aterosklerotik plak rüptürü ve tromboz
- Koroner oklüzyon ve miyokard iskemisi
- Kardiyak troponin ve evrensel tanım
- STEMI'ye karşı NSTEMI'ye karşı anstabil anjina
- Reperfüzyon kavramı (zamana bağlı miyokard kurtarımı)
- Aritmi ve kardiyojenik şok dahil komplikasyonlar
Mekanizmalar
Çoğu akut koroner sendrom, koroner arterdeki aterosklerotik plağın rüptüre olması veya erozyona uğramasıyla başlamaktadır; bu durum, trombosit agregasyonunu ve trombüs oluşumunu tetikleyen trombogenik materyali açığa çıkarmaktadır. Kısmen tıkayıcı bir trombüs genellikle anstabil anjina veya NSTEMI'ye yol açarken, tamamen tıkayıcı bir trombüs transmural iskemi ve STEMI'ye neden olmaktadır (Thygesen, 2018). Sürekli iskemi, miyosit ölümüne yol açarak troponinin dolaşıma salınmasına neden olmaktadır; kaybedilen kas miktarı, kalp yetmezliği, tehlikeli aritmiler ve kardiyojenik şok gibi komplikasyon riskini belirlemektedir (Hochman, 1999). Hasar zamanla ilerlediği için, oklüzyon süresi geri dönüşümsüz hasarın boyutunu güçlü bir şekilde etkilemektedir.
Klinik önem
Akut koroner sendrom, acil ve yoğun bakım hemşireliği için temel bir referans sendromu olup, iskemik göğüs ağrısı tablolarının nasıl sınıflandırıldığını ve neden zamana duyarlı olduklarını çerçevelemektedir. Bu madde, miyokard enfarktüsünün nasıl tanımlandığını ve incelendiğini, ayrıca akut koroner sendromların birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu açıklamaktadır; tanımlayıcı nitelikte olup, güncel kardiyoloji kılavuzları ve kurumsal protokollere göre yürütülen bireysel tanı, reperfüzyon kararları veya ilaç tedavisini yönlendirmemektedir.
Epidemiyoloji
Akut miyokard enfarktüsü de dahil olmak üzere iskemik kalp hastalığı, dünya genelinde önde gelen ölüm nedenleri arasında yer almaktadır. Akut koroner sendromların STEMI'ye karşı NSTEMI olarak ortaya çıkma oranı, tanı ve risk faktörlerindeki değişikliklerle zaman içinde kaymıştır ve reperfüzyon stratejileriyle sonuçlar önemli ölçüde iyileşmiş olsa da, özellikle şokun olayı komplike ettiği durumlarda mortalite (ölüm oranı) önemli düzeyde kalmaktadır (Hochman, 1999; Byrne, 2023).
Tarihçe
Miyokard enfarktüsünün koroner tromboz olarak kavramı yirminci yüzyılın başlarında yerleşmiştir ve koroner yoğun bakım ünitelerinin, kardiyak biyobelirteçlerin ve reperfüzyon tedavisinin uygulamaya konulması, sonuçları kademeli olarak dönüştürmüştür. Uluslararası görev güçleri, kardiyak troponin etrafında tanıyı standartlaştırmak amacıyla ardışık 'evrensel miyokard enfarktüsü tanımları' yayınlamıştır; bunların en günceli Dördüncü Evrensel Tanım'dır (Thygesen, 2018). Yönetim kılavuzları ise artık akut koroner sendromları birleşik bir spektrum olarak ele almaktadır (Byrne, 2023).
Tartışmalar
- Miyokard hasarı ile enfarktüs arasındaki eşik nerede yer almaktadır?
- Yüksek duyarlılıklı troponin testleri, koroner oklüzyon olmaksızın birçok durumda miyokard hasarını tespit etmektedir; bu nedenle enfarktüsü (iskemik nedenli) iskemik olmayan miyokard hasarından ayırt etmek, tanımlayıcı ve tanısal bir zorluk olmaya devam etmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- thygesen-2018
- byrne-2023
- hochman-1999
Sıkça sorulan sorular
- STEMI ile NSTEMI arasındaki fark nedir?
- Her ikisi de miyokard enfarktüsüdür, ancak STEMI elektrokardiyogramda ST segment yükselmesi göstermekte ve genellikle tamamen tıkanmış bir koroner arteri yansıtmaktadır; NSTEMI ise bu yükselmeyi göstermemekte ve tipik olarak kısmen tıkanmış bir arteri yansıtmaktadır. Evrensel tanım, her ikisini de iskemi kanıtı ile birlikte kardiyak troponin kullanarak teşhis etmektedir.
- Kalp krizinde zamanlama neden bu kadar önemlidir?
- Kan akışından mahrum kalan kalp kası giderek ölmektedir; bu nedenle bir koroner arter ne kadar uzun süre tıkalı kalırsa, o kadar fazla geri dönüşümsüz hasar meydana gelmektedir. Reperfüzyonun zamana bağlı olarak tanımlanmasının nedeni de budur.