Akut Koroner Sendrom
Akut koroner sendrom (AKS), akut miyokardiyal iskemiye bağlı klinik durumları kapsayan bir şemsiye terimdir; instabil anjina, ST segmenti elevasyonu olmayan miyokard enfarktüsü (NSTEMI) ve ST segmenti elevasyonlu miyokard enfarktüsünü (STEMI) içermektedir. Ortak temelinde, genellikle aterosklerotik bir plağın rüptürü sonucu koroner kan akımında ani bir azalma yatmaktadır ve sendrom, elektrokardiyogram ile kardiyak troponin kullanılarak sınıflandırılmaktadır.
Tanım
Akut koroner sendrom, akut miyokardiyal iskemiden kaynaklanan bir grup durumu ifade etmektedir; bu durumlar geleneksel olarak başvuru anındaki elektrokardiyogram ve biyobelirteç bulgularına göre ST segmenti elevasyonlu miyokard enfarktüsü, ST segmenti elevasyonu olmayan miyokard enfarktüsü ve instabil anjina olarak ayrılmaktadır.
Kapsam
Bu konu, AKS spektrumunu, alt tiplerini birbirine bağlayan patofizyolojiyi ve acil servis ortamında kullanılan tanı kriterleri ile risk sınıflandırma çerçevelerini tanımlamaktadır. AKS'yi acil tıp içinde tanısal ve prognostik bir sorun olarak konumlandırmakta ve yönetimi, spesifik ilaç rejimlerinden ziyade kavramlar ve kanıt düzeyi üzerinden ele almaktadır.
Temel sorular
- Akut koroner sendrom spektrumunu birleştiren patofizyoloji nedir?
- STEMI, NSTEMI ve instabil anjina başvuru anında nasıl ayırt edilmektedir?
- Akut koroner sendrom içinde miyokard enfarktüsünü hangi kriterler tanımlamaktadır?
- Akut koroner sendromlu hastalarda kısa dönem risk nasıl tahmin edilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Aterosklerotik plak rüptürü ve erozyonu
- Koroner tromboz ve arz-talep uyumsuzluğu
- ST elevasyonlu ve ST elevasyonsuz tablolar
- İnstabil anjina, NSTEMI ve STEMI
- Miyokard enfarktüsünün evrensel tanımı
- GRACE ve TIMI risk skorları
Mekanizmalar
Akut koroner sendromlar çoğunlukla, lipit açısından zengin aterosklerotik bir plağın rüptürü veya erozyonu ile başlamakta, bu durum trombojenik materyali açığa çıkararak trombosit agregasyonunu ve trombüs oluşumunu tetiklemektedir. Transmural perfüzyonu kesintiye uğratan kalıcı olarak tıkayıcı bir trombüs, tipik olarak ST segmenti elevasyonu ve devam eden nekroz (STEMI) ile sonuçlanırken; tıkayıcı olmayan veya geçici olarak tıkayıcı bir trombüs, ST segmenti elevasyonu olmayan sendromlara yol açmaktadır. Miyosit nekrozu meydana geldiğinde ve troponin yükseldiğinde, tanı NSTEMI olarak konulmakta; saptanabilir nekroz olmaksızın iskemi meydana geldiğinde ise durum instabil anjina olarak adlandırılmaktadır (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).
Klinik önem
Akut koroner sendromu tanımak ve alt tipini sınıflandırmak, değerlendirmenin aciliyetini ve genel tedavi yönünü belirlemektedir; zira STEMI acil reperfüzyon ihtiyacını işaret ederken, ST segmenti elevasyonu olmayan sendromlar riske göre sınıflandırılmaktadır. Burada özetlenen tanısal ve prognostik çerçeveler, kanıt tabanının nasıl uygulandığını açıklamakta; bunlar eğitsel nitelikte olup, kişiselleştirilmiş tedavi önerileri teşkil etmemektedir.
Epidemiyoloji
Akut koroner sendrom, dünya genelinde iskemik kalp hastalığına bağlı önemli bir hastaneye yatış ve mortalite nedenidir. Bu spektrum içinde, hassas troponin testlerinin benimsenmesiyle ST segmenti elevasyonu olmayan tablolar orantısal olarak daha yaygın hale gelmiş, bu da miyokard hasarının daha fazla tespit edilmesini yansıtmaktadır (Roffi et al., 2015).
Kanıt ve kılavuzlar
2023 ESC akut koroner sendromlar kılavuzu (Byrne et al., 2023), 2015 ESC NSTE-AKS kılavuzunu (Roffi et al., 2015) temel alarak, daha önce ayrı olan STEMI ve NSTE-AKS önerilerini tek bir çerçevede birleştirmiştir. Miyokard Enfarktüsünün Dördüncü Evrensel Tanımı (Thygesen et al., 2018) tanı kriterlerini sağlamakta; GRACE (Fox et al., 2006) ve TIMI (Antman et al., 2000) skorları gibi valide edilmiş araçlar ise risk sınıflandırmasını desteklemektedir.
Tarihçe
Akut koroner sendrom kavramı, instabil anjina, NSTEMI ve STEMI'nin plak rüptürü ve tromboz gibi ortak bir mekanizmayı paylaştığının netleşmesiyle ortaya çıkmıştır. Kreatin kinazdan troponin bazlı tanıya geçiş, miyokard enfarktüsünün ardışık evrensel tanımlarında (Thygesen et al., 2018) kodlanmış, alt tiplerin nasıl ayırt edildiğini iyileştirmiş ve büyük kayıtlardan türetilen risk skorları (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) yapılandırılmış prognoz belirlemeyi rutin pratiğe sokmuştur.
İlgili konular
Temel eserler
- thygesen-2018
- byrne-2023
- fox-2006
- antman-2000
Sıkça sorulan sorular
- Akut koroner sendromun üç kategorisi nelerdir?
- Akut koroner sendrom geleneksel olarak, elektrokardiyogram ve kardiyak troponin ile ayırt edilen instabil anjina, ST segmenti elevasyonu olmayan miyokard enfarktüsü (NSTEMI) ve ST segmenti elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) olarak ayrılmaktadır.
- İnstabil anjina NSTEMI'den nasıl ayırt edilmektedir?
- Her ikisinde de kalıcı ST segmenti elevasyonu bulunmamaktadır; ancak NSTEMI, kardiyak troponinde yükselme ile saptanabilir miyosit nekrozunu içerirken, instabil anjina enfarktüs eşiğine ulaşan troponin yükselmesi olmaksızın iskemidir.